成龍 楊偉忠 石崇軍 蔡華戈 曾繁飛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院惠州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 516000

腎積膿是在腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎盂腎炎腎積水等疾病基礎(chǔ)上并發(fā)化膿性感染而形成，腎積膿是腎實(shí)質(zhì)感染所致的廣泛性化膿性病變，可最終導(dǎo)致腎功能喪失［1］。腎積膿腎盂內(nèi)高壓的膿液破壞腎組織致使腎功能喪失，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可致全身感染［2］。近年來，由于各類廣譜抗生素的應(yīng)用，臨床表現(xiàn)不典型的膿腎增多。為了探討CT 值在幫助早期診斷腎積膿與腎積水中的作用，回顧性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日本院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的267 例梗阻性腎積液患者，分析腎積液CT 值對梗阻性腎積膿的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和患者選擇 回顧性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日惠州市第三人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的267 例梗阻性腎積液患者，并且術(shù)前已行CT 檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床確診為梗阻性腎積液的患者；⑵患者在惠州市第三人民醫(yī)院做腎造瘺手術(shù)前均進(jìn)行了CT 平掃；⑶依從性好，患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴沒有記錄首次尿液的性質(zhì)和培養(yǎng)結(jié)果的患者；⑵外院行CT 檢查的患者；⑶CT 掃描前1 周內(nèi)有造影或CT 增強(qiáng)掃描的患者。所有患者均采用同一臺(tái)CT 儀檢查，由同一組醫(yī)生對結(jié)果進(jìn)行判讀。

1.2 檢查方法 本院128 層螺旋CT 由德國西門子公司生產(chǎn)。CT 掃描圖像資料進(jìn)行多層面重組（層厚5 mm）后傳送到醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）工作站。由2 名主任醫(yī)師共同閱片，用自由手繪圖來選取積水平面為感興趣區(qū)（ROI），圈選最大腎積液范圍，由軟件自動(dòng)測定腎積液平均CT 值及標(biāo)準(zhǔn)差，避免將相鄰的腎實(shí)質(zhì)或結(jié)石包括在測量區(qū)域［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用MedCalc 軟件繪制受試者工作特征曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。比較10～20 Hu 閾值診斷腎積膿的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)腎造瘺手術(shù)時(shí)引流液情況將患者分為腎積膿組82 例與腎積水組185 例。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。合并糖尿?。I積膿組9 例比腎積水組2例，P＜0.05）、無功能腎（腎積膿組5例比腎積水組1例，P＜0.05）為腎積膿發(fā)生的高危因素，見表1。腎積膿組CT值明顯高于腎積水組［（10.016±3.120）Hu 比（5.295±1.736）Hu，t=15.807，P＜0.001］。當(dāng)腎積液CT 值為9.21 Hu 時(shí)，其約登指數(shù)最大，為0.577 9。進(jìn)行ROC 分析發(fā)現(xiàn)鑒別腎積膿與腎積水CT 值診斷閾值范圍：AUC 0.856，95%置信區(qū)間（CI）0.808～0.896（圖1）。當(dāng)CT 值≥9.17 Hu 時(shí)，診斷腎積膿的靈敏度為80.49%，特異度為77.30%，陽性預(yù)測值為81.25%，陰性預(yù)測值為76.42%。所有腎積膿患者引流液首次尿培養(yǎng)均為陽性，而腎積水患者首次尿培養(yǎng)陽性率為13.5%（25/185）。

表1 腎積膿組和腎積水組性別、年齡、腎ROI統(tǒng)計(jì)面積、糖尿病、無功能腎對比

圖1 鑒別腎積膿患者（82 例）與腎積水患者（185 例）的受試者工作特征曲線

3 討 論

腎積膿是腎實(shí)質(zhì)感染所致的廣泛性化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的膿腔。膿腎可引起腎功能喪失、膿毒血癥及敗血癥。膿腎的早期診斷對及時(shí)治療至關(guān)重要。通過研究CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創(chuàng)的方法，為臨床提供指導(dǎo)，準(zhǔn)確診斷膿腎可盡早避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少腎積膿導(dǎo)致的死亡［4-6］。

腎積膿的臨床表現(xiàn)分為2 大類：一為急性發(fā)作型，以寒戰(zhàn)、高熱全身無力、嘔吐和腰部疼痛為主；另一類為慢性病程型，患者有長期感染病史、激素使用史或有上尿路結(jié)石病史，反復(fù)發(fā)作腰痛或無任何腰部癥狀。腎積膿的臨床表現(xiàn)有時(shí)不典型，癥狀體征較輕，術(shù)前不易確診。而早期診斷，及時(shí)引流，解除梗阻和避免感染擴(kuò)散是腎積膿保腎、避免進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克的關(guān)鍵。B 超雖然價(jià)格低廉，但容易受腹腔其他組織干擾（如腸道氣體）。腎積膿超聲診斷的敏感度依賴于液性暗區(qū)內(nèi)的組織及細(xì)胞分解殘余物回聲強(qiáng)度。超聲表現(xiàn)為腎盂或腎囊內(nèi)密度不均的低回聲像，似腎積水，但圖像較模糊，如膿液黏稠、絮狀漂浮物、膿液沉積與尿液有明顯分界［7-8］。在部分膿腎患者中，分解產(chǎn)物往往被大量液體稀釋，在診斷時(shí)易與腎積水混淆。MRI 優(yōu)點(diǎn)是不需用對比劑，無輻射，對重度積水、腎功能差者診斷價(jià)值較高，不適合在急癥或重癥普及，且價(jià)格較高，MRI 在區(qū)別腎積膿與腎積水有鑒別價(jià)值［9-11］。既往CT 通過評估腎盂增厚、腎周脂肪滲出、腎腫大影像學(xué)表現(xiàn)，評估感染的程度，而大多數(shù)腎積膿通過留置腎造瘺管或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)期間才被發(fā)現(xiàn)及診斷。本研究通過CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創(chuàng)的方法，準(zhǔn)確診斷腎積膿可盡早避免并發(fā)癥的發(fā)生。

通過CT 值不僅可以評估腫瘤的良惡性、結(jié)石的硬度、體腔內(nèi)各種積液的性質(zhì)指導(dǎo)疾病診斷及治療［2，4，12］。CT 值的變化受腎盂內(nèi)積液的黏度、蛋白含有量的影響，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CT 值在滲出液與漏出液的鑒別有顯著意義（AUC 0.912，95%CI0.845～0.980）。CT 值≥8.5 Hu的閾值診斷滲出液擁有85.0%的靈敏度和86.7%的特異度［13］。

通過以上統(tǒng)計(jì)分析CT 值鑒別腎積膿與腎積水是一種可信度較高且無創(chuàng)的方法。當(dāng)CT≥9.17 Hu 時(shí)，診斷腎積膿的靈敏度為80.49%，特異度為77.30%，陽性預(yù)測值為81.25%，陰性預(yù)測值為76.42%。合并糖尿病、無功能腎為腎積膿高危因素［14］。

通過早期無創(chuàng)方法診斷腎積膿，及時(shí)引流處理，避免梗阻時(shí)間過長引起的膿毒性休克，對于無癥狀的腎積膿患者，也為醫(yī)師術(shù)前提供腎積水感染程度的預(yù)判，從而避免術(shù)中才發(fā)現(xiàn)膿腎，進(jìn)而臨時(shí)改變手術(shù)方式及避免術(shù)后嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究有一定的局限性，回顧性收集數(shù)據(jù)，樣本量相對較小，需更大樣本量來分析腎積膿發(fā)生的高危因素。不能區(qū)別腎積膿是結(jié)核性、細(xì)菌性，還是真菌性，大部分患者均未行CT 增強(qiáng)檢測，不能分析增強(qiáng)后膿腎與腎積水CT 值的變化。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。