黃馬平 鄭荷依 黃天海 楊曉毅 劉秋玲 李青青 陳暉

1廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院泌尿外科，廣州 510440；2廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣州 510440

60%～95%的脊髓損傷患者會(huì)存在下尿路功能障礙，引起一系列神經(jīng)泌尿系統(tǒng)癥狀，如自主神經(jīng)反射異常、復(fù)發(fā)性尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水、膀胱輸尿管反流，最終損傷腎功能，威脅生命［1-3］。逼尿肌過(guò)度活動(dòng)是神經(jīng)源性膀胱的常見類型，其會(huì)導(dǎo)致尿失禁、尿路感染、膀胱輸尿管返流、腎積液、腎功能不全等一系列的病理生理變化，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量、社交能力、勞動(dòng)能力，甚至威脅患者的生命，給家庭和政府添加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。唐山大地震25年后截癱患者死因分析發(fā)現(xiàn)49.37%死于慢性腎功能不全，26.58%死于泌尿系感染［5］。McGuire 等［6］指出，如果儲(chǔ)尿期逼尿肌壓力持續(xù)超過(guò)40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），就有可能發(fā)生膀胱輸尿管返流，引起腎積水和上尿路感染，破環(huán)腎功能。

索利那新是一種高選擇性M3 受體拮抗劑，據(jù)報(bào)道，在特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者中，索利那新片比其他抗毒藥物更有效（生活質(zhì)量、患者報(bào)告治愈、尿失禁和尿急癥發(fā)作），引起的不良事件更少，因此停藥次數(shù)更少［7］。為了解索利那新對(duì)脊髓損傷膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的療效性和安全性，我們進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料 選取2019 年1 月至12 月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院泌尿外科收治的48 例脊髓損傷逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者，所有患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查均提示膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，患者采用口服琥珀酸索利那新片聯(lián)合清潔間歇導(dǎo)尿治療方式。琥珀酸索利那新片為安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為5 mg×10片/盒。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；明確的脊髓損傷病史（脊柱骨折、脊髓炎等）；尿動(dòng)力提示儲(chǔ)尿期膀胱逼尿肌壓力和/或膀胱順應(yīng)性為20 ml/cmH2O，無(wú)膀胱輸尿管返流；采取間歇導(dǎo)尿的排尿方式，每天導(dǎo)尿4～5 次，并嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本藥過(guò)敏；嚴(yán)重胃腸道疾?。ㄖ卸拘跃藿Y(jié)腸、胃潴留等）；重癥肌無(wú)力；閉角型青光眼；嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；服用其他M受體拮抗劑；嚴(yán)重的泌尿系感染及上尿路損毀。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 患者診斷明確后，嚴(yán)格按飲水計(jì)劃進(jìn)水，每天進(jìn)水量（包括飲水、粥、湯等）控制在2 000 ml 以內(nèi)；口服索利那新片5 mg/d，清潔間歇導(dǎo)尿每天4～5 次，療程1 個(gè)月。由主管醫(yī)師記錄用藥前后患者的一般狀態(tài)、療效性和安全性指標(biāo)。

1.2.2 療效性指標(biāo) 記錄每次導(dǎo)尿量、每天漏尿量（包括尿墊、尿褲的增重或陰莖套內(nèi)等）及尿失禁生活質(zhì)量評(píng)分（評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好）。

1.2.3 安全性指標(biāo) 定期復(fù)查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血電解質(zhì)、尿培養(yǎng)、心電圖、胸部X 光片，記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例患者中，37例患者完成此項(xiàng)研究，其中男性28例，女性9 例；年齡范圍為18～60 歲，平均年齡35.6 歲；病程范圍為0.33～8.25 年，平均病程3.63 年；頸部脊髓損傷11 例，胸髓損傷21 例，腰骶髓損傷5 例；AISA 分型A 型14 例，B 型8例，C 型9例，D 型6例。治療1個(gè)月后患者的每次導(dǎo)尿量、每天漏尿量以及尿失禁生活質(zhì)量評(píng)分均比治療前改善（均P＜0.05），見表1。有2 例（5.4%）患者出現(xiàn)口干，但能耐受；3 例（8.1%）患者便秘癥狀較前加重，因脊髓損傷患者基本上均伴有神經(jīng)源性排便功能障礙，采用開塞露輔助排便，影響不明顯；無(wú)患者出現(xiàn)眼干、視物模糊。

表1 37例脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況（）

表1 37例脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況（）

3 討 論

逼尿肌過(guò)度活動(dòng)是一種在尿流動(dòng)力學(xué)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為膀胱逼尿肌在充盈期的不自主收縮，這種收縮可能是自發(fā)的，也可能是誘發(fā)的，當(dāng)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)損傷的證據(jù)時(shí)，則稱為神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)［8］。這種情況通常發(fā)生在由于神經(jīng)控制機(jī)制的紊亂而導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，如多發(fā)性硬化癥或脊髓損傷。脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的典型臨床癥狀包括尿頻、尿急、急迫性尿失禁和不伴有尿急癥的尿失禁［9］，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的健康及降低生活質(zhì)量［10］。脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)還會(huì)伴有其他類型的尿動(dòng)力學(xué)改變，比如膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌漏點(diǎn)壓增大，甚至逼尿肌、尿道括約肌協(xié)同失調(diào)等等，如果不能很好地控制這些改變，可導(dǎo)致儲(chǔ)尿期和排尿期逼尿肌壓力升高，引起上尿路損害（如膀胱變形、反流和上尿路改變），最終影響腎功能［11-14］。

脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的治療的首要目標(biāo)是降低膀胱壓力，保護(hù)上尿路功能；其次是改善尿失禁、恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高患者生活質(zhì)量。膀胱逼尿肌的收縮主要受膽堿能受體控制，抗膽堿能藥物能阻斷乙酰膽堿同毒覃堿受體的結(jié)合，從而抑制逼尿肌的不自主收縮，增加膀胱容量，同時(shí)能夠抑制膀胱感覺(jué)通路，使尿頻、尿急等特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀得到緩解［15］。因此，M 受體拮抗劑已成為緩解逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的一線治療藥物，同時(shí)結(jié)合清潔間歇導(dǎo)尿排空膀胱［15-16］。雖然奧昔布寧、曲匹林、托特羅定和丙維林等藥物長(zhǎng)期治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的療效和安全性已得到充分肯定，但對(duì)于脊髓損傷患者，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的抗膽堿能治療可能需要持續(xù)至終生，因此治療依從性是一個(gè)重要問(wèn)題。

索利那新是一種高選擇性M3 受體拮抗劑，據(jù)報(bào)道，在特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者中，索利那新片比其他抗毒藥物更有效（生活質(zhì)量、患者報(bào)告治愈、尿失禁和尿急癥發(fā)作），引起的不良事件更少，因此停藥次數(shù)更少［7］。我們的研究結(jié)果顯示，對(duì)于脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者，索利那新能夠明顯抑制逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，增加患者的膀胱容量，使每次導(dǎo)尿量較前增加，因此減少患者的總漏尿量，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，能較大限度地降低患者的不良反應(yīng)［9］，本研究口干發(fā)生率僅為5.4%，明顯低于之前文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10.4%的托特羅定，有利于患者的長(zhǎng)期服用。

綜上所述，索利那新治療脊髓損傷后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的有效性較好，可以增加患者每次導(dǎo)尿的容量，減少尿失禁，改善生活質(zhì)量；同時(shí)有較好耐受性，值得推廣。當(dāng)然，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪研究。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。