丁玲巖 李秀征 劉艷

山東省濱州市中心醫(yī)院特檢科 251700

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的急性心肌缺血綜合征，包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［1］。ACS 以間歇性或持續(xù)胸悶、胸痛、心力衰竭甚至心源性猝死為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高，屬于冠心病極高危人群，需要及時(shí)快速的再灌注治療［2］。最有效的再灌注治療方式是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI 能快速緩解癥狀，并改善預(yù)后［3］。但是在現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療資源配置不平衡、不充分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，缺乏開展急癥PCI的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，而且基層醫(yī)療技術(shù)人員心電診斷能力不足，使得基層ACS 患者不能得到及時(shí)有效的診斷和救治。在此背景下，醫(yī)療體建設(shè)下的遠(yuǎn)程心電會(huì)診中心可以突破時(shí)間和條件限制，及時(shí)確定診斷并觸發(fā)救治醫(yī)院快速反應(yīng)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層ACS患者的及時(shí)診斷及救治提供了一種新模式［4］。本研究回顧性分析2018 至2020 年濱州市中心醫(yī)院經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程心電會(huì)診中心會(huì)診收治的ACS 患者的基本情況及短期預(yù)后與同期ACS 住院患者的差異，為更好的救治基層ACS 患者，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程心電中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018 年6 月至2020 年10月經(jīng)濱州市中心醫(yī)院遠(yuǎn)程心電會(huì)診診斷為ACS并在心內(nèi)科住院治療的患者63 例，其中男性39 例，女性24 例，年齡范圍為41～78 歲，平均年齡61.1 歲。同期未經(jīng)心電中心會(huì)診在心內(nèi)科住院治療的ACS 患者59 例作為對(duì)照組，其中男性39 例，女性20 例，年齡范圍為40～77 歲，平均年齡60.9 歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《急性冠脈綜合征診療指南》中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。行PCI治療且已完成3 個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)合并心源性休克、心臟驟停、呼吸衰竭、嚴(yán)重心力衰竭等情況；冠脈造影檢查后無(wú)法行PCI 治療，建議行冠脈搭橋術(shù)的患者；合并有嚴(yán)重肝腎功能不全及甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重出血等血液系統(tǒng)疾??；臨床資料缺失或不可用。

本研究方案經(jīng)濱州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2018007），入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 心電會(huì)診中心基本架構(gòu) 濱州市中心醫(yī)院于2017 年成立醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)下的遠(yuǎn)程心電診斷中心，基本架構(gòu)是在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署心電圖采集設(shè)備，利用心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)心電圖報(bào)告的遠(yuǎn)程傳輸；由濱州市中心醫(yī)院的遠(yuǎn)程心電診斷中心出具并回傳心電圖報(bào)告。硬件設(shè)備主要包括：CardioNet 心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及12導(dǎo)同步心電分析軟件、Cardio-2250型工作站。

1.3 快速反應(yīng)機(jī)制（1）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似ACS 患者心電圖，通過(guò)遠(yuǎn)程心電會(huì)診網(wǎng)絡(luò)立即上傳至濱州市中心醫(yī)院遠(yuǎn)程心電會(huì)診中心接收平臺(tái)，同時(shí)在醫(yī)聯(lián)體胸痛中心微信群上報(bào)圖形及患者的基本情況。（2）心電會(huì)診中心醫(yī)師確診ACS，上報(bào)危急值，心內(nèi)科危急值接收醫(yī)師再次確認(rèn)并一鍵啟動(dòng)胸痛中心和介入導(dǎo)管室。（3）院前急救部啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診程序，協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車轉(zhuǎn)診患者。（4）胸痛中心綠色通道開放，患者到達(dá)濱州市中心醫(yī)院后繞行急診科和冠心病監(jiān)護(hù)室直接進(jìn)入介入導(dǎo)管預(yù)備室，心內(nèi)科醫(yī)師查看患者、確認(rèn)病情、談話簽字進(jìn)入導(dǎo)管室。流程在最大程度上減少醫(yī)源性就診時(shí)間延誤。

1.4 醫(yī)院大門到介入治療開始球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間及預(yù)后指標(biāo)分析 記錄ACS 患者的D-to-B 時(shí)間。以患者治愈出院為研究起點(diǎn)，通過(guò)電話、門診或再次住院方式隨訪，獲取患者出院3 個(gè)月主要心血管不良事件的發(fā)生率，主要心血管不良事件：再發(fā)心絞痛、靶血管再次血運(yùn)重建、室速及室顫等高危心律失常、急性左心衰、心臟驟停。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率和頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和住院費(fèi)用 兩組患者的一般資料與住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及住院費(fèi)用比較

2.2 兩組D-to-B 時(shí)間、介入治療時(shí)長(zhǎng)比較 兩組患者中，急性ST 段抬高型心肌梗死83 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死26 例，不穩(wěn)定型心絞痛13 例。在入院方式上，會(huì)診組ACS 患者經(jīng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聯(lián)盟醫(yī)院急救車轉(zhuǎn)送51 例，經(jīng)濱州市中心醫(yī)院急救車接入院12 例。會(huì)診組92%（58 例）的心電診斷與入院診斷一致，8%（5 例）的診斷與入院診斷不完全一致，分析原因與患者發(fā)病時(shí)間過(guò)短、心肌壞死標(biāo)志物采集時(shí)間窗在升高之前等有關(guān)。治療方式上，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑103 例，經(jīng)股動(dòng)脈入徑治療者19 例。接受PCI 者89 例，接受冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)33 例。會(huì)診組D-to-B 時(shí)間（61.39±26.31）min，對(duì)照組為（87.46±36.38）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.557，P＜0.05）。對(duì)照組介入治療時(shí)長(zhǎng)為（47.96±8.01）min、會(huì)診組為（50.32±8.99）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.533，P＞0.05）

2.3 治療效果及短期預(yù)后觀察 通過(guò)門診、病房再住院隨訪及電話微信隨訪對(duì)ACS 患者出院后3 個(gè)月的主要心血管不良事件發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與會(huì)診組患者出院后3 個(gè)月主要不良心血管時(shí)間發(fā)生率分別為54.24%（32/59）、52.38%（33/63），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.213，P＞0.05）。其中會(huì)診組高危心律失常32 例（36.51%），急性左心衰6 例（9.52%），心臟驟停1 例（1.59%），靶血管再次血運(yùn)重建4 例（6.35%），對(duì)照組分別為19 例（32.20%）、7 例（11.86%）、2 例（3.39%）、4 例（6.78%），兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討 論

心血管疾病患病率和病死率近年持續(xù)上升，據(jù)國(guó)家心血管病中心統(tǒng)計(jì)研究顯示，農(nóng)村心血管疾病病死率顯著高于城市病死率［6］。ACS是冠心病的高危類型，如不能盡早識(shí)別和及時(shí)救治可出現(xiàn)心力衰竭、心臟破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前經(jīng)臨床指南推薦在三級(jí)醫(yī)院廣泛開展的冠脈介入治療可以使ACS 患者實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再通和有效再灌注，D-to-B時(shí)間控制在90 min 內(nèi)，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［7-8］。但是在基層和農(nóng)村，由于缺乏心內(nèi)科?？漆t(yī)生和介入醫(yī)生，無(wú)介入醫(yī)療設(shè)備和導(dǎo)管室，以及心電診斷能力不足，使得ACS 患者無(wú)法得到及時(shí)的介入治療［9］。醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程心電會(huì)診為這一問(wèn)題的解決提供了有效途徑，醫(yī)療聯(lián)合體是以大型公立醫(yī)院為中心，以技術(shù)帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力的提升和發(fā)展，并構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的全新診療模式［10-11］。遠(yuǎn)程心電會(huì)診系統(tǒng)利用互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療，可以極大地優(yōu)化醫(yī)療資源配置［12］。本研究以遠(yuǎn)程心電會(huì)診為切入點(diǎn)，依托濱州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)心電會(huì)診中心和院內(nèi)國(guó)家級(jí)胸痛中心急診綠色通道，為探索基層ACS患者的有效救治提供依據(jù)。

納入研究的兩組患者在一般資料和高危因素等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。會(huì)診組住院期間的總費(fèi)用（2.61±2.04）萬(wàn)元，對(duì)照組（2.53±2.01）萬(wàn)元，會(huì)診組相比對(duì)照組，費(fèi)用增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程心電會(huì)診入院的ACS患者并不增加患者的住院總費(fèi)用。會(huì)診組患者以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急救車送入院為主（80.95%，51/63）。對(duì)于基層的ACS 患者，這是到達(dá)救治醫(yī)院最安全和最節(jié)約時(shí)間的方式。兩組患者介入治療時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的D-to-B 時(shí)間均在90 min 以內(nèi)，這與指南推薦及國(guó)內(nèi)研究一致［13-14］。但會(huì)診組D-to-B 時(shí)間明顯低于對(duì)照組，我們分析原因認(rèn)為，首先遠(yuǎn)程心電會(huì)診可以促進(jìn)基層ACS 患者的早期識(shí)別，對(duì)ACS 心電圖及時(shí)做出診斷。如果沒有遠(yuǎn)程會(huì)診，部分ACS初期心電圖往往不典型，基層醫(yī)生因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)可能會(huì)誤診、漏診而延長(zhǎng)確診時(shí)間。其次遠(yuǎn)程心電會(huì)診觸發(fā)的快速反應(yīng)機(jī)制，可以明顯縮短院前救治時(shí)間。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院急救車轉(zhuǎn)運(yùn)的ACS 患者，由遠(yuǎn)程?？漆t(yī)生指導(dǎo)，在轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)可以進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，如進(jìn)行介入治療的術(shù)前談話，排除禁忌證的患者盡早服用負(fù)荷劑量的抗血小板藥物，繞行急診科和冠心病監(jiān)護(hù)室，從而減少門急診到進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間。隨訪結(jié)果顯示，患者出院后3 個(gè)月的主要心血管不良事件發(fā)生率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，會(huì)診組的高危心律失常、急性左心衰、心臟驟停、靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這與冉華等［15］研究一致，冉華通過(guò)研究遠(yuǎn)程心電圖會(huì)診觸發(fā)快速反應(yīng)對(duì)偏遠(yuǎn)山區(qū)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS 患者轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)救治醫(yī)院行PCI 治療后的不良心血管事件的發(fā)生無(wú)增加。說(shuō)明會(huì)診組ACS 患者的治療效果良好，在積極減少進(jìn)門至血管開通時(shí)間的同時(shí)，無(wú)并發(fā)癥的增加。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化建設(shè)下遠(yuǎn)程心電會(huì)診系統(tǒng)觸發(fā)快速反應(yīng)機(jī)制可以明顯減少基層ACS 患者D-to-B的時(shí)間，使患者得到及時(shí)救治，有效提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源的使用效率，使患者在不增加住院費(fèi)用的同時(shí)享受最科學(xué)的治療方法；本研究也為基層的社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)運(yùn)及胸痛中心的建立和運(yùn)行提供依據(jù)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。