張偉錚 何志鵬 蔡志梁 肖英倫 鄧光遠(yuǎn) 林冬玲

1廣州市干部健康管理中心廣州市第十一人民醫(yī)院 510530；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室 510006；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 510006；4廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部 510006

隨著生存環(huán)境、生活方式的變化，不育癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］，引起不育癥的致病因素很多，其中泌尿生殖道感染是引起男性不育的重要因素之一，受到了廣泛的關(guān)注。如今，臨床為了防治男性泌尿生殖道感染，精液質(zhì)量常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的需求顯著增加。為了解男性不育癥患者精液細(xì)菌感染分布特點(diǎn)以及對(duì)精液質(zhì)量參數(shù)的影響，本研究對(duì)408 例2018 年1 月至2019 年12 月來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的不育癥患者精液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定，并采用計(jì)算機(jī)輔助精子分析系統(tǒng)對(duì)精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)進(jìn)行分析，旨在為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 精液標(biāo)本取自從2018 年1 月至2019 年12 月份來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的男性不育癥患者408 例，患者身體健康，沙眼衣原體、解脲脲原體、人型支原體和淋病奈瑟菌培養(yǎng)均陰性，經(jīng)臨床檢查和診斷排除女方不孕可能且婚后未采取任何避孕措施，有正常性生活1 年以上。另外選擇生殖體檢健康男性30例為對(duì)照組，精液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.2 儀器 VITEK 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀、VITEK MS 質(zhì)譜儀（法國(guó)生物梅里埃公司），計(jì)算機(jī)輔助精子分析系統(tǒng)（西班牙SCA），相差顯微鏡、體視顯微鏡（日本Olympus公司）等。

1.3 試劑 哥倫比亞羊血平板、麥康凱平板、普通巧克力平板（江門凱林公司），VITEK-CHCA 基質(zhì)液（法國(guó)生物梅里埃公司），質(zhì)控菌株為ATCC 8739和ATCC 25922。

1.4 方法

1.4.1 標(biāo)本采集 要求檢查對(duì)象檢查前禁欲2～7 d，清潔雙手和生殖器。在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科采精室利用手淫法采集全部精液于無(wú)菌采精杯中，采精杯貼上檢驗(yàn)條形碼，注明患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目和采集時(shí)間。

1.4.2 精液細(xì)菌培養(yǎng) 在生物安全柜中，用移液槍取精液10 μl 接種于培養(yǎng)基上進(jìn)行分離培養(yǎng)，37 ℃培養(yǎng)24～48 h，觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，并利用VITEK 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀和VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定。

1.4.3 精液常規(guī)檢查 采用計(jì)算機(jī)輔助精子分析系統(tǒng)（CASA）對(duì)精液進(jìn)行常規(guī)分析，選擇光學(xué)顯微鏡下白細(xì)胞＞5/LP的標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，精液常規(guī)質(zhì)量參數(shù)符合正態(tài)分布，采用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分離率及分布情況 經(jīng)臨床診斷為不育癥的男性患者有408 例，對(duì)其精液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，共分離出195株細(xì)菌，分離率為47.79%。革蘭陽(yáng)性菌占68.21%，其中革蘭陽(yáng)性球菌占46.67%，革蘭陽(yáng)性桿菌占21.54%；革蘭陰性菌占28.71%；念珠菌也占一定的比例。見(jiàn)表1。

表1 195株不育癥男性患者精液細(xì)菌分布情況

2.2 各感染組與正常組精液質(zhì)量比較 各感染組與正常對(duì)照組組間精子存活率（圖1）、正常精子形態(tài)（圖2）、畸形精子指數(shù)（圖3）、精子總活力（圖4）、前向百分率（圖5）及精子濃度（圖6）經(jīng)t檢驗(yàn)比較，采用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。各感染組間精子濃度經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中糞腸球菌組和解葡萄糖苷棒狀桿菌組的精子濃度較其他感染組顯著降低（均P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 主要感染組之間精液濃度參數(shù)比較（×106/ml，）

表3 主要感染組之間精液濃度參數(shù)比較（×106/ml，）

圖4 感染組與對(duì)照組精子總活力比較

圖5 感染組與對(duì)照組前向百分率比較

圖6 感染組與對(duì)照組精子濃度比較

表2 各主要感染組與正常組精液質(zhì)量參數(shù)比較（）

表2 各主要感染組與正常組精液質(zhì)量參數(shù)比較（）

注：與正常組比較，aP＜0.01，bP＜0.05

圖1 感染組與對(duì)照組精子存活率比較

圖2 感染組與對(duì)照組正常精子形態(tài)比較

圖3 感染組與對(duì)照組畸形精子指數(shù)比較

3 討 論

男性泌尿生殖器官如睪丸、附睪、輸精管、前列腺、尿道等發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)引起菌精癥和誘發(fā)多種免疫反應(yīng)［2］，導(dǎo)致精子結(jié)構(gòu)和功能破壞，造成精液質(zhì)量下降。成功的受精不僅依靠精子數(shù)量、存活率、正常形態(tài)，更大程度上依靠精子運(yùn)動(dòng)能力，故精子運(yùn)動(dòng)障礙可干擾精子受精過(guò)程，從而使生育指數(shù)下降［3］。在生理情況下男性泌尿生殖道通常有較大量的正常菌群寄居，過(guò)去認(rèn)為革蘭陰性菌是引起泌尿生殖道感染的常見(jiàn)病原菌［4］，而大部分革蘭陽(yáng)性菌群是泌尿生殖道的正常菌群，一般不會(huì)引起男性泌尿生殖道感染，即使分離也認(rèn)為沒(méi)有臨床意義。

408 例男性不育癥患者精液中共分離出195 株細(xì)菌，分離率為47.79%；其中革蘭陽(yáng)性菌占68.21%，革蘭陽(yáng)性球菌菌占46.67%，以無(wú)乳鏈球菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陽(yáng)性桿菌占21.54%，以陰道加德納菌和解葡萄糖苷棒狀桿菌為主；革蘭陰性菌占28.71%，以腸桿菌科細(xì)菌為主，分離率較高的是大腸埃希菌；而真菌也占一定的比例。本研究結(jié)果顯示，男性不育癥患者精液中革蘭陽(yáng)性球菌分離率超過(guò)革蘭陰性桿菌的分離率；值得關(guān)注的是革蘭陽(yáng)性桿菌分離率為21.54%，且大部分可引起精液參數(shù)的改變，因此單純將其認(rèn)為是正常菌群而不引起重視并不十分合理。過(guò)去通常認(rèn)為陰道加德納菌存在于女性泌尿生殖道中［5］，男性泌尿生殖道中是否存在陰道加德納菌感染較少報(bào)道。而本研究共分離出27 株陰道加德納菌，超過(guò)金黃色葡萄球菌的分離率，應(yīng)該引起重視；這也不排除樣本數(shù)量、人群差異、治療藥物的使用及漏檢等差異而造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏差。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組精子濃度明顯降低，精子存活率和總活力明顯下降，畸形精子數(shù)明顯增多，精子前向運(yùn)動(dòng)速度明顯減慢，提示細(xì)菌感染可導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)質(zhì)量下降和運(yùn)動(dòng)能力減弱。金黃色葡萄球菌和糞腸球菌等格蘭陽(yáng)性球菌可影響精子形態(tài)，增加精子畸形指數(shù)，使精子存活率和前向運(yùn)動(dòng)的百分率明顯降低，充分證實(shí)了金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和無(wú)乳鏈球菌可影響精子正常結(jié)構(gòu)、抑制精子運(yùn)動(dòng)能力和降低運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。這與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果具有一致性［6-9］。

大腸埃希菌可定植在腸道內(nèi)且一般不致病，但當(dāng)患者免疫力下降可引起泌尿生殖道感染。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌感染可導(dǎo)致精子結(jié)構(gòu)異常和濃度降低，精子存活率顯著下降及抑制精子的運(yùn)動(dòng)能力。大腸埃希菌可導(dǎo)致精子超微結(jié)構(gòu)變化，包括質(zhì)膜及頂體膜受損［10］，從而造成精子畸形率增加；泌尿生殖道大腸埃希菌感染男性不育患者精漿NO、MDA 含量及SOD 活力異?？赡苁菍?dǎo)致男性不育的原因之一［11］。

陰道加德納菌被認(rèn)為是女性泌尿生殖道感染的病原菌［12］，在很大程度上忽視了該菌在男性泌尿生殖道感染中可能造成的致病作用。本研究結(jié)果顯示，陰道加德納菌組精子存活率和前向運(yùn)動(dòng)百分率較正常組明顯下降，而其精子總活力比其他感染組顯著降低。這可能是由于陰道加德納菌感染可引起男性非淋球菌性泌尿道炎癥［13］，炎癥反應(yīng)時(shí)精液白細(xì)胞可明顯升高［14］，白細(xì)胞溶解產(chǎn)物（如細(xì)胞因子IL-2、IL-2R、IL-6、PMN 蛋白酶等）能損害精子活力而降低其受精能力［15］。值得注意的是，陰道加德納菌在男性泌尿生殖道感染的深入研究較少，本研究局限于男性不育癥患者精液感染該菌及其對(duì)精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)影響的相關(guān)性研究，希望得到臨床的關(guān)注，為相關(guān)的治療提供參考性建議。

解葡萄糖苷棒狀桿菌多年以來(lái)被認(rèn)為是皮膚表面的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，解葡萄糖苷棒狀桿菌可引起非淋菌性尿道炎和前列腺炎等［16-17］。而本文顯示，該菌感染后可致精子結(jié)構(gòu)異常、存活率下降、運(yùn)動(dòng)能力減弱及濃度顯著下降。這可能是由于解葡萄糖苷棒狀桿菌可引起男性尿道炎［18］，對(duì)精子造成免疫損傷，影響精子結(jié)構(gòu)，抑制精子的運(yùn)動(dòng)能力和質(zhì)量。目前為止，極少有解葡萄糖苷棒狀桿菌引起泌尿生殖道感染的報(bào)道，這可能是由于該菌生長(zhǎng)緩慢而漏檢。而本研究顯示，其分離率并不低，且與正常組精液質(zhì)量參數(shù)比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該菌可能是男性泌尿生殖道的潛在病原體。因此，我們建議在泌尿道感染疾病的診斷中將該菌加以考慮，并希望能深入研究類白喉?xiàng)U菌等革蘭陽(yáng)性桿菌在泌尿生殖道檢出的臨床意義。

綜上所述，男性不育癥患者精液細(xì)菌感染率較高，主要由革蘭陽(yáng)性球菌引起，其次為革蘭陰性桿菌，真菌也占一定比例；值得關(guān)注的是革蘭陽(yáng)性桿菌分離率所占比例較大且有明顯上升趨勢(shì)，陰道加德納菌和解葡萄糖苷棒狀桿菌影響有待進(jìn)一步研究。細(xì)菌感染可引起精子形態(tài)異常、運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和能力減弱，且主要病原菌感染后導(dǎo)致精子質(zhì)量常規(guī)參數(shù)的變化各有特點(diǎn)，這也進(jìn)一步證實(shí)了生殖道細(xì)菌感染是男性不育的重要原因之一。隨著二胎政策的全面開(kāi)放，臨床對(duì)精液細(xì)菌感染的檢驗(yàn)需求也大大增加，希望本文研究能幫助臨床診斷提供參考價(jià)值，同時(shí)也希望能引起臨床對(duì)泌尿生殖道細(xì)菌感染疾病的關(guān)注。