冼佩玲 麥光懷 楊祥妹 賴瑞明 王志軍

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科 528211

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis，SP）是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種無菌性炎癥，又稱五十肩、凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、凝肩等，是與肩關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的肌肉、韌帶、肌腱、肩部軟組織退行性變、滑囊和關(guān)節(jié)囊由于長期慢性損傷所引起的局部無菌性炎癥，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連，最終而引起肩部疼痛和活動受限［1-2］。大部分好發(fā)于40～60 歲的中老年人，女性多于男性，女性發(fā)病率約為男性的3 倍，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、活動功能受限、功能障礙、肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)的主動、被動活動逐漸喪失，隨著病程的遷延，肩關(guān)節(jié)活動受限的程度亦會加重。而且夜間疼痛較為顯著，嚴重影響患者睡眠，且顯著地降低生活質(zhì)量［3-4］。本研究運用護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療SP 患者取得了較為滿意的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月至2021 年1 月期間佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行康復(fù)的SP患者78例。（1）納入標準：所有參加實驗患者均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會2013 年制訂的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》診斷標準［5］。①病程＞2 個月肩膀疼痛或僵硬；②肩關(guān)節(jié)各活動方向中主動活動度至少受限10%以上；③依從性良好，主動積極地配合醫(yī)護人員的治療與護理；④參加研究的SP 患者均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①伴有嚴重凝血功能障礙、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)、心腦血管疾病及功能不全的患者；②嚴重的骨質(zhì)疏松癥、肩關(guān)節(jié)脫位，骨質(zhì)破壞：腫瘤、結(jié)核等；③具有局部皮膚潰瘍部位、膽石癥、紅斑狼瘡；④依從性差，嚴重意識、認知、情緒、聽力等障礙，具有精神病史及精神障礙的患者。隨機對照試驗分為兩組，每組39 例。由表1 可見，兩組SP患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者進行實驗研究具有可比性。本研究通過佛山市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療（針灸與按摩）及護理方法。（1）針灸方法：患者取臥位，選取患側(cè)肩貞、肩髃、肩髎、曲池穴位，垂直進針。捻轉(zhuǎn)得氣后，將長約2 cm的艾條放置于針柄處，然后點燃，每次持續(xù)25～35 min，1 次/d，連續(xù)治療6 d，讓患者再休息1 d，7 d 為1 個療程。共治療4 個療程。（2）穴位按摩：患者取坐位，施術(shù)者站立于患側(cè)，力度以患者能承受或有明顯酸脹感為度，對患者采用按揉、點壓的方法按摩阿是穴（3 min 以上）、肩髃、肩髎、肩井、曲池、合谷各1 min 以上，達到溫?zé)岣袨榧眩?5～35 min/次，1 次/d，共治療4周。同時接受常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 給予護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施。（1）等速肌力訓(xùn)練。根據(jù)等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)相關(guān)標準給予康復(fù)訓(xùn)練，按照儀器標準操作設(shè)置肩關(guān)節(jié)屈/伸、水平內(nèi)收/外展訓(xùn)練［6］。對患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉力量和上肢運動功能等速肌肉訓(xùn)練，將主動運動和被動運動相結(jié)合，分別采用60 °/s、120 °/s、180 °/s 3 種角速度向心等速訓(xùn)練方案，持續(xù)30 min，設(shè)置程序為等速向心收縮，各進行10組，組間休息1 min；兩次訓(xùn)練間隔不宜超過肌肉超量恢復(fù)期，1 次/d，5次/周，共4周。（2）綜合護理干預(yù)方法。①心理干預(yù)：責(zé)任護士對每一位患者進行認真的詢問與溝通，了解患者家庭、社會關(guān)系及有關(guān)病情方面等情況，調(diào)節(jié)患者心理情緒，緩解疲勞感，提高患者治療的積極性。科學(xué)合理認真評估患者的生理、心理、精神狀態(tài)，制訂個性化應(yīng)對策略實施心理干預(yù)。建立微信群，通過微信平臺提供延續(xù)性健康教育，組織治療成功的患者說明主動積極地配合治療取得的康復(fù)經(jīng)驗，取得患者的信任，提高患者的依從性且積極配合康復(fù)。讓患者聽自己喜歡的音樂、通過幽默故事、看電視、家庭成員的情感支撐等方式徹底緩解患者的負面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②功能鍛煉：在功能訓(xùn)練過程中，治療師在旁給予言語鼓勵，增加信心。旋肩環(huán)繞法：患者雙手叉腰，進行舒緩的自然呼吸，雙肩做向前、向后旋轉(zhuǎn)運動，同時加強拮抗肌、主動肌的主動訓(xùn)練，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方位給予弧度由小到大最大限度的旋轉(zhuǎn)，每個方向各做15～25 次。抬肩內(nèi)收法：患者用健側(cè)手握住患側(cè)肘后，抬平患肢肩部，舒緩自然的吸氣，且慢慢地向健側(cè)牽拉內(nèi)收患肢，可增加拮抗肌、主動肌間協(xié)調(diào)性，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。后背牽拉法：患者兩手后背，用健側(cè)手控制好患側(cè)手腕，舒緩自然的吸氣，健側(cè)手用力將患肢最大程度的向后、向上牽拉至最大高度，患者通過肩關(guān)節(jié)的屈伸/內(nèi)收外展等活動，著重加強肩周部肌肉力量，改善呼吸肌的力量，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。爬墻壓胸法：指導(dǎo)患者進行面對墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約25～30 cm，舒緩自然呼吸，雙手扶墻向上作爬墻運動，在患肢上舉至最大程度位置時，讓患者的胸部貼近墻面，同時患肢手指尖在墻面作標記劃線，當(dāng)下一次鍛煉時逐漸地超過該標記位置，持續(xù)做15～25 次。雙手拉輪法：讓患者在墻上或樹上安裝1 個滑輪、1 條繩子，在繩兩端各系1 根小木棍，患者的兩手分別握住木棍，患肢后背置身后，自然的吸氣，用健肢最大程度的將患肢向上拉動，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。以上各個活動每天早晚各1 遍，根據(jù)患者的情況逐漸加大活動量，且持之以恒，爭取早日康復(fù)。如圖1 所示，等速肌力訓(xùn)練包括加速階段、保持設(shè)定角速度的勻速階段、結(jié)束訓(xùn)練的減速階段。

圖1 理想的等速肌力訓(xùn)練速度曲線

1.3 觀察指標（1）肩部疼痛評分。干預(yù)前后患者給予視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：讓患者在紙上面劃橫線（10 cm），橫線左端為0 cm，則表示無痛；右端為10 cm，則表示劇痛：中間部分表示從輕到嚴重的疼痛。患者按照自己的疼痛程度在橫線上劃一記號，用以說明自己疼痛的程度［7］。（2）關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）評分判斷標準：測量的姿勢體位為坐位，讓患者在無痛范圍內(nèi)做被動活動，對肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、后伸5 個運動方向弧度認真地進行測量［8］。（3）日常生活能力（Ability of Daily Living，ADL）量表評分判斷標準：共有10個條目，分數(shù)越高，則說明患者的ADL 越好［9］。（4）由護士在患者出院后發(fā)放測評量表讓肩關(guān)節(jié)周圍炎患者對護理滿意度進行評價，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、心理干預(yù)、健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)4 項指標判斷護理滿意度，滿分為100 分，每項25 分，≥90 分為非常滿意，60～89 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，護理滿意度=非常滿意+基本滿意［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包SPSS 23.0 計算分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS 評分比較 兩組患者干預(yù)后VAS 評分較護理前均明顯下降（均P＜0.000 1），而觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.000 1），具體見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后VAS評分比較（分，）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后VAS評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護理方法；VAS為視覺模擬評分法

2.2 兩組干預(yù)前后ROM 評分比較 兩組患者干預(yù)后ROM 評分較干預(yù)前均顯著升高（均P＜0.000 1），而觀察組ROM評分高于對照組（P＜0.000 1），詳見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ROM評分比較（分，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ROM評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護理方法；ROM為關(guān)節(jié)活動度

2.3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較 兩組患者干預(yù)后ADL 評分均較干預(yù)前升高（均P＜0.000 1），觀察組ROM 評分明顯高于對照組（P＜0.000 1），見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ADL評分比較（分，）

表4 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ADL評分比較（分，）

注：觀察組給予護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護理方法；ADL為日常生活能力

2.4 兩組患者干預(yù)后護理滿意情況比較 觀察組干預(yù)后護理滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.154 6，P=0.013 1），見表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)后護理滿意情況比較[例（%）]

3 討 論

SP是一種常見的、多發(fā)的中老年慢性損傷性疾病，肩關(guān)節(jié)活動頻繁，幅度較大，范圍較廣，因常與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)，又稱之為肩痹、肩凝、漏肩風(fēng)，臨床癥狀為肩部疼痛（開始為陣發(fā)性隱痛，以后逐漸加重）、靜止痛，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)功能活動受限、運動范圍減小與肩部肌肉萎縮。SP 正氣不足，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致患者風(fēng)寒濕邪侵襲，大部分見于體力勞動者。倘若未能及時有效的治療與綜合護理，嚴重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動，且引起不同程度的三角肌萎縮，繼而危及患者生命健康和日常生活。SP病程久、恢復(fù)慢，導(dǎo)致患者的病情遷延不愈，患者將會出現(xiàn)焦慮、抑郁、不安等不良心理，延長了康復(fù)時間。病情發(fā)展到嚴重程度致使三角肌、岡上肌等不同程度的肌肉萎縮，嚴重影響患者的日常生活和工作能力［10-12］。西醫(yī)治療主要是緩解患肢疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的，但會發(fā)生一些風(fēng)險及不良反應(yīng)，手術(shù)存在肱骨或關(guān)節(jié)盂骨折、包膜撕裂的風(fēng)險，而口服非甾體類消炎藥也會發(fā)生不良反應(yīng)［13］。對SP 患者進行護理干預(yù)可以明顯地改善肩關(guān)節(jié)功能活動度，顯著降低疼痛程度，從而有效地的提升患者的治療依從性及護理滿意度。

肌肉訓(xùn)練依據(jù)肌肉收縮的形態(tài)分為等長、等張與等速訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練又稱為調(diào)節(jié)抗阻運動，等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)是一款經(jīng)濟實惠的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，等速肌力訓(xùn)練設(shè)備是運用特殊的阻力設(shè)計，是指運動過程中肌纖維收縮導(dǎo)致肌肉張力增加但運動速度（角速度）恒定不變的訓(xùn)練方式。功能障礙較重者可降低運動難度，即使肌力較弱亦能完成訓(xùn)練，增強患者信心?？梢园凑諛O大力或極小力對患者實施的各種抗阻訓(xùn)練，且為雙向等速運動，可根據(jù)恒定的角速度和順應(yīng)性變化阻力這兩大特征對肌肉進行測試和訓(xùn)練，可以達到較為滿意的訓(xùn)練效果。等速肌力訓(xùn)練指關(guān)節(jié)運動過程中，讓患者肌肉在整個關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)均可承受最大負荷的運動模式，在肌力測試和訓(xùn)練上具有客觀性、安全性和可重復(fù)性的特點，可以有效地讓患者的肌肉產(chǎn)生最大力矩輸出但不產(chǎn)生加速度［14］。通過這樣的等速運動可以明顯的最大程度的減輕因使用重量塊進行的重力訓(xùn)練所導(dǎo)致的加速度與減速度的運動傷害，可以讓關(guān)節(jié)活動的每個瞬間、每個角度都能承受相應(yīng)阻力。等速肌力訓(xùn)練有別于傳統(tǒng)的等長、等張訓(xùn)練，本體感覺增加，其緩解疼痛、改善活動度是首要目標，肌力訓(xùn)練有助于預(yù)防肌肉廢用性萎縮，糾正錯誤運動模式。等速肌力訓(xùn)練具有安全性、有效性、多重運動速度的優(yōu)點，并能夠立即反饋和客觀記錄運動訓(xùn)練的各項數(shù)據(jù)，在運動科學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)界已成為最佳肌力康復(fù)訓(xùn)練方式之一，而這些數(shù)據(jù)對運動損傷的診斷和治療提供了重要的參考價值［15］。

針灸、穴位按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪以及扶傷止痛等功效。針灸能夠容易引發(fā)神經(jīng)電活動，以社會、生理和心理等為基礎(chǔ)，可快速鎮(zhèn)痛，主要在于經(jīng)絡(luò)陰陽互補、神經(jīng)交叉反射開展相應(yīng)治療，能夠有效地加快肩部血液循環(huán)的速度，依靠人體信息聯(lián)合針刺手段，刺激脊髓和大腦鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，且顯著的釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，改善局部組織微循環(huán)，促進新陳代謝，能對肩周炎癥狀的改善起積極作用，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果［13］。穴位按摩可以通過力學(xué)作用，直接松弛肩周肌肉，刺激周圍神經(jīng)，疏經(jīng)利節(jié)，達到緩解疼痛的效果，顯著的加快局部供血循環(huán)恢復(fù)，激發(fā)患者的自身防衛(wèi)系統(tǒng)，起到自我調(diào)節(jié)、恢復(fù)的作用，同時能夠明顯地解除肌肉痙攣與粘連，從而取得降低了疼痛和滑利關(guān)節(jié)的功效。

綜合護理干預(yù)是一種人性化的臨床護理模式，護理人員實施小組護理和責(zé)任制護理為一體，可以顯著地讓患者獲得連續(xù)、全面的個性化優(yōu)質(zhì)護理，有效地提高了護理滿意度。SP 患者好發(fā)于50 歲左右的中年人，是家庭的頂梁柱，此年齡段的患者上有老下有小，各方面心理壓力較大，心身負擔(dān)較重，發(fā)生憂郁、焦慮的程度較高，因此心理護理顯得尤為重要，SP 患者康復(fù)治療恢復(fù)的快慢與護理人員的心理護理水平密切相關(guān)，患者常會顧及病后肩關(guān)節(jié)活動功能能否恢復(fù)到正常程度，對自己的健康疑慮重重，是否會留下殘疾等不良心理狀態(tài)。護理人員積極調(diào)整患者的負面情緒，達到治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，以提高患者治療的主動積極性，堅信自己能夠治愈，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。功能鍛煉能通過肩臂部肌群和上肢肌肉運動，促進腦內(nèi)亮腓太和5-羥色胺釋放，有效地提高肌肉力量，不斷地改善肌肉關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝，顯著地提高肩部功能，起到鎮(zhèn)痛、軟組織恢復(fù)力學(xué)結(jié)構(gòu)等效果，增強患者的關(guān)節(jié)適應(yīng)能力，有效地擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍［16］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者干預(yù)后VAS 評分均較護理前下降，ROM 評分、ADL 評分均較干預(yù)前升高（均P＜0.000 1）；而觀察組的VAS評分低于對照組，ROM 評分、ADL 評分、干預(yù)后護理滿意度均高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，護理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療SP，能夠有效地降低患者的疼痛程度，顯著地提高了患者的關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力及護理滿意度。