冼佩玲 麥光懷 楊祥妹 賴瑞明 王志軍

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科 528211

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis，SP）是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種無菌性炎癥，又稱五十肩、凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、凝肩等，是與肩關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的肌肉、韌帶、肌腱、肩部軟組織退行性變、滑囊和關(guān)節(jié)囊由于長期慢性損傷所引起的局部無菌性炎癥，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連，最終而引起肩部疼痛和活動受限［1-2］。大部分好發(fā)于40～60 歲的中老年人，女性多于男性，女性發(fā)病率約為男性的3 倍，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、活動功能受限、功能障礙、肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)的主動、被動活動逐漸喪失，隨著病程的遷延，肩關(guān)節(jié)活動受限的程度亦會加重。而且夜間疼痛較為顯著，嚴(yán)重影響患者睡眠，且顯著地降低生活質(zhì)量［3-4］。本研究運(yùn)用護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療SP 患者取得了較為滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月至2021 年1 月期間佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)的SP患者78例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有參加實(shí)驗(yàn)患者均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會2013 年制訂的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。①病程＞2 個月肩膀疼痛或僵硬；②肩關(guān)節(jié)各活動方向中主動活動度至少受限10%以上；③依從性良好，主動積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理；④參加研究的SP 患者均自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)、心腦血管疾病及功能不全的患者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、肩關(guān)節(jié)脫位，骨質(zhì)破壞：腫瘤、結(jié)核等；③具有局部皮膚潰瘍部位、膽石癥、紅斑狼瘡；④依從性差，嚴(yán)重意識、認(rèn)知、情緒、聽力等障礙，具有精神病史及精神障礙的患者。隨機(jī)對照試驗(yàn)分為兩組，每組39 例。由表1 可見，兩組SP患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究具有可比性。本研究通過佛山市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療（針灸與按摩）及護(hù)理方法。（1）針灸方法：患者取臥位，選取患側(cè)肩貞、肩髃、肩髎、曲池穴位，垂直進(jìn)針。捻轉(zhuǎn)得氣后，將長約2 cm的艾條放置于針柄處，然后點(diǎn)燃，每次持續(xù)25～35 min，1 次/d，連續(xù)治療6 d，讓患者再休息1 d，7 d 為1 個療程。共治療4 個療程。（2）穴位按摩：患者取坐位，施術(shù)者站立于患側(cè)，力度以患者能承受或有明顯酸脹感為度，對患者采用按揉、點(diǎn)壓的方法按摩阿是穴（3 min 以上）、肩髃、肩髎、肩井、曲池、合谷各1 min 以上，達(dá)到溫?zé)岣袨榧眩?5～35 min/次，1 次/d，共治療4周。同時接受常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 給予護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施。（1）等速肌力訓(xùn)練。根據(jù)等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予康復(fù)訓(xùn)練，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作設(shè)置肩關(guān)節(jié)屈/伸、水平內(nèi)收/外展訓(xùn)練［6］。對患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉力量和上肢運(yùn)動功能等速肌肉訓(xùn)練，將主動運(yùn)動和被動運(yùn)動相結(jié)合，分別采用60 °/s、120 °/s、180 °/s 3 種角速度向心等速訓(xùn)練方案，持續(xù)30 min，設(shè)置程序?yàn)榈人傧蛐氖湛s，各進(jìn)行10組，組間休息1 min；兩次訓(xùn)練間隔不宜超過肌肉超量恢復(fù)期，1 次/d，5次/周，共4周。（2）綜合護(hù)理干預(yù)方法。①心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士對每一位患者進(jìn)行認(rèn)真的詢問與溝通，了解患者家庭、社會關(guān)系及有關(guān)病情方面等情況，調(diào)節(jié)患者心理情緒，緩解疲勞感，提高患者治療的積極性。科學(xué)合理認(rèn)真評估患者的生理、心理、精神狀態(tài)，制訂個性化應(yīng)對策略實(shí)施心理干預(yù)。建立微信群，通過微信平臺提供延續(xù)性健康教育，組織治療成功的患者說明主動積極地配合治療取得的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，取得患者的信任，提高患者的依從性且積極配合康復(fù)。讓患者聽自己喜歡的音樂、通過幽默故事、看電視、家庭成員的情感支撐等方式徹底緩解患者的負(fù)面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②功能鍛煉：在功能訓(xùn)練過程中，治療師在旁給予言語鼓勵，增加信心。旋肩環(huán)繞法：患者雙手叉腰，進(jìn)行舒緩的自然呼吸，雙肩做向前、向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，同時加強(qiáng)拮抗肌、主動肌的主動訓(xùn)練，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方位給予弧度由小到大最大限度的旋轉(zhuǎn)，每個方向各做15～25 次。抬肩內(nèi)收法：患者用健側(cè)手握住患側(cè)肘后，抬平患肢肩部，舒緩自然的吸氣，且慢慢地向健側(cè)牽拉內(nèi)收患肢，可增加拮抗肌、主動肌間協(xié)調(diào)性，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。后背牽拉法：患者兩手后背，用健側(cè)手控制好患側(cè)手腕，舒緩自然的吸氣，健側(cè)手用力將患肢最大程度的向后、向上牽拉至最大高度，患者通過肩關(guān)節(jié)的屈伸/內(nèi)收外展等活動，著重加強(qiáng)肩周部肌肉力量，改善呼吸肌的力量，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。爬墻壓胸法：指導(dǎo)患者進(jìn)行面對墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約25～30 cm，舒緩自然呼吸，雙手扶墻向上作爬墻運(yùn)動，在患肢上舉至最大程度位置時，讓患者的胸部貼近墻面，同時患肢手指尖在墻面作標(biāo)記劃線，當(dāng)下一次鍛煉時逐漸地超過該標(biāo)記位置，持續(xù)做15～25 次。雙手拉輪法：讓患者在墻上或樹上安裝1 個滑輪、1 條繩子，在繩兩端各系1 根小木棍，患者的兩手分別握住木棍，患肢后背置身后，自然的吸氣，用健肢最大程度的將患肢向上拉動，自然的呼氣，歸位，持續(xù)做15～25 次。以上各個活動每天早晚各1 遍，根據(jù)患者的情況逐漸加大活動量，且持之以恒，爭取早日康復(fù)。如圖1 所示，等速肌力訓(xùn)練包括加速階段、保持設(shè)定角速度的勻速階段、結(jié)束訓(xùn)練的減速階段。

圖1 理想的等速肌力訓(xùn)練速度曲線

1.3 觀察指標(biāo)（1）肩部疼痛評分。干預(yù)前后患者給予視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：讓患者在紙上面劃橫線（10 cm），橫線左端為0 cm，則表示無痛；右端為10 cm，則表示劇痛：中間部分表示從輕到嚴(yán)重的疼痛。患者按照自己的疼痛程度在橫線上劃一記號，用以說明自己疼痛的程度［7］。（2）關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）評分判斷標(biāo)準(zhǔn)：測量的姿勢體位為坐位，讓患者在無痛范圍內(nèi)做被動活動，對肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、后伸5 個運(yùn)動方向弧度認(rèn)真地進(jìn)行測量［8］。（3）日常生活能力（Ability of Daily Living，ADL）量表評分判斷標(biāo)準(zhǔn)：共有10個條目，分?jǐn)?shù)越高，則說明患者的ADL 越好［9］。（4）由護(hù)士在患者出院后發(fā)放測評量表讓肩關(guān)節(jié)周圍炎患者對護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、心理干預(yù)、健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)4 項(xiàng)指標(biāo)判斷護(hù)理滿意度，滿分為100 分，每項(xiàng)25 分，≥90 分為非常滿意，60～89 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意+基本滿意［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包SPSS 23.0 計算分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS 評分比較 兩組患者干預(yù)后VAS 評分較護(hù)理前均明顯下降（均P＜0.000 1），而觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.000 1），具體見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后VAS評分比較（分，）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后VAS評分比較（分，）

注：觀察組給予護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法；VAS為視覺模擬評分法

2.2 兩組干預(yù)前后ROM 評分比較 兩組患者干預(yù)后ROM 評分較干預(yù)前均顯著升高（均P＜0.000 1），而觀察組ROM評分高于對照組（P＜0.000 1），詳見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ROM評分比較（分，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ROM評分比較（分，）

注：觀察組給予護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法；ROM為關(guān)節(jié)活動度

2.3 兩組干預(yù)前后ADL 評分比較 兩組患者干預(yù)后ADL 評分均較干預(yù)前升高（均P＜0.000 1），觀察組ROM 評分明顯高于對照組（P＜0.000 1），見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ADL評分比較（分，）

表4 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)前后ADL評分比較（分，）

注：觀察組給予護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練措施，對照組給予采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法；ADL為日常生活能力

2.4 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意情況比較 觀察組干預(yù)后護(hù)理滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.154 6，P=0.013 1），見表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)周圍炎患者干預(yù)后護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

3 討 論

SP是一種常見的、多發(fā)的中老年慢性損傷性疾病，肩關(guān)節(jié)活動頻繁，幅度較大，范圍較廣，因常與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)，又稱之為肩痹、肩凝、漏肩風(fēng)，臨床癥狀為肩部疼痛（開始為陣發(fā)性隱痛，以后逐漸加重）、靜止痛，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)功能活動受限、運(yùn)動范圍減小與肩部肌肉萎縮。SP 正氣不足，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致患者風(fēng)寒濕邪侵襲，大部分見于體力勞動者。倘若未能及時有效的治療與綜合護(hù)理，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動，且引起不同程度的三角肌萎縮，繼而危及患者生命健康和日常生活。SP病程久、恢復(fù)慢，導(dǎo)致患者的病情遷延不愈，患者將會出現(xiàn)焦慮、抑郁、不安等不良心理，延長了康復(fù)時間。病情發(fā)展到嚴(yán)重程度致使三角肌、岡上肌等不同程度的肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作能力［10-12］。西醫(yī)治療主要是緩解患肢疼痛、提高患者生活質(zhì)量為目的，但會發(fā)生一些風(fēng)險及不良反應(yīng)，手術(shù)存在肱骨或關(guān)節(jié)盂骨折、包膜撕裂的風(fēng)險，而口服非甾體類消炎藥也會發(fā)生不良反應(yīng)［13］。對SP 患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可以明顯地改善肩關(guān)節(jié)功能活動度，顯著降低疼痛程度，從而有效地的提升患者的治療依從性及護(hù)理滿意度。

肌肉訓(xùn)練依據(jù)肌肉收縮的形態(tài)分為等長、等張與等速訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練又稱為調(diào)節(jié)抗阻運(yùn)動，等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)是一款經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，等速肌力訓(xùn)練設(shè)備是運(yùn)用特殊的阻力設(shè)計，是指運(yùn)動過程中肌纖維收縮導(dǎo)致肌肉張力增加但運(yùn)動速度（角速度）恒定不變的訓(xùn)練方式。功能障礙較重者可降低運(yùn)動難度，即使肌力較弱亦能完成訓(xùn)練，增強(qiáng)患者信心。可以按照極大力或極小力對患者實(shí)施的各種抗阻訓(xùn)練，且為雙向等速運(yùn)動，可根據(jù)恒定的角速度和順應(yīng)性變化阻力這兩大特征對肌肉進(jìn)行測試和訓(xùn)練，可以達(dá)到較為滿意的訓(xùn)練效果。等速肌力訓(xùn)練指關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中，讓患者肌肉在整個關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)均可承受最大負(fù)荷的運(yùn)動模式，在肌力測試和訓(xùn)練上具有客觀性、安全性和可重復(fù)性的特點(diǎn)，可以有效地讓患者的肌肉產(chǎn)生最大力矩輸出但不產(chǎn)生加速度［14］。通過這樣的等速運(yùn)動可以明顯的最大程度的減輕因使用重量塊進(jìn)行的重力訓(xùn)練所導(dǎo)致的加速度與減速度的運(yùn)動傷害，可以讓關(guān)節(jié)活動的每個瞬間、每個角度都能承受相應(yīng)阻力。等速肌力訓(xùn)練有別于傳統(tǒng)的等長、等張訓(xùn)練，本體感覺增加，其緩解疼痛、改善活動度是首要目標(biāo)，肌力訓(xùn)練有助于預(yù)防肌肉廢用性萎縮，糾正錯誤運(yùn)動模式。等速肌力訓(xùn)練具有安全性、有效性、多重運(yùn)動速度的優(yōu)點(diǎn)，并能夠立即反饋和客觀記錄運(yùn)動訓(xùn)練的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，在運(yùn)動科學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)界已成為最佳肌力康復(fù)訓(xùn)練方式之一，而這些數(shù)據(jù)對運(yùn)動損傷的診斷和治療提供了重要的參考價值［15］。

針灸、穴位按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪以及扶傷止痛等功效。針灸能夠容易引發(fā)神經(jīng)電活動，以社會、生理和心理等為基礎(chǔ)，可快速鎮(zhèn)痛，主要在于經(jīng)絡(luò)陰陽互補(bǔ)、神經(jīng)交叉反射開展相應(yīng)治療，能夠有效地加快肩部血液循環(huán)的速度，依靠人體信息聯(lián)合針刺手段，刺激脊髓和大腦鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，且顯著的釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，改善局部組織微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，能對肩周炎癥狀的改善起積極作用，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果［13］。穴位按摩可以通過力學(xué)作用，直接松弛肩周肌肉，刺激周圍神經(jīng)，疏經(jīng)利節(jié)，達(dá)到緩解疼痛的效果，顯著的加快局部供血循環(huán)恢復(fù)，激發(fā)患者的自身防衛(wèi)系統(tǒng)，起到自我調(diào)節(jié)、恢復(fù)的作用，同時能夠明顯地解除肌肉痙攣與粘連，從而取得降低了疼痛和滑利關(guān)節(jié)的功效。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種人性化的臨床護(hù)理模式，護(hù)理人員實(shí)施小組護(hù)理和責(zé)任制護(hù)理為一體，可以顯著地讓患者獲得連續(xù)、全面的個性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有效地提高了護(hù)理滿意度。SP 患者好發(fā)于50 歲左右的中年人，是家庭的頂梁柱，此年齡段的患者上有老下有小，各方面心理壓力較大，心身負(fù)擔(dān)較重，發(fā)生憂郁、焦慮的程度較高，因此心理護(hù)理顯得尤為重要，SP 患者康復(fù)治療恢復(fù)的快慢與護(hù)理人員的心理護(hù)理水平密切相關(guān)，患者常會顧及病后肩關(guān)節(jié)活動功能能否恢復(fù)到正常程度，對自己的健康疑慮重重，是否會留下殘疾等不良心理狀態(tài)。護(hù)理人員積極調(diào)整患者的負(fù)面情緒，達(dá)到治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，以提高患者治療的主動積極性，堅(jiān)信自己能夠治愈，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。功能鍛煉能通過肩臂部肌群和上肢肌肉運(yùn)動，促進(jìn)腦內(nèi)亮腓太和5-羥色胺釋放，有效地提高肌肉力量，不斷地改善肌肉關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝，顯著地提高肩部功能，起到鎮(zhèn)痛、軟組織恢復(fù)力學(xué)結(jié)構(gòu)等效果，增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)適應(yīng)能力，有效地擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍［16］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者干預(yù)后VAS 評分均較護(hù)理前下降，ROM 評分、ADL 評分均較干預(yù)前升高（均P＜0.000 1）；而觀察組的VAS評分低于對照組，ROM 評分、ADL 評分、干預(yù)后護(hù)理滿意度均高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療SP，能夠有效地降低患者的疼痛程度，顯著地提高了患者的關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力及護(hù)理滿意度。