李輝 高景華，2△ 孫武 高春雨 王寶劍 李路廣 李建國

成人退行性脊柱側凸(Adult Degenerative Scoliosis，ADS)是指椎間盤及關節(jié)突關節(jié)的不對稱退變導致脊柱不對稱負荷而發(fā)生脊柱畸形，在骨骼發(fā)育成熟的患者中Cobb角>10°[1]，是導致中老年人腰背痛、下肢痛和間歇性跛行的重要因素之一[2]，且ADS的患病率與年齡正相關[3]。目前認為對于重度脊柱側凸患者(>30°)[4]，伴有嚴重的神經根損害且經保守治療后無效者采用手術治療，其目的在于通過恢復力學平衡、解除神經根壓迫而緩解腰背痛及下肢痛，而不在于改善其外觀畸形[5]，又因手術的創(chuàng)傷性大、圍術期并發(fā)癥較多，患者手術耐受性較差，越來越多的人對于輕中度脊柱側凸(<30°)更傾向于保守治療。本研究所納入的受試患者均為輕中度，旨在運用調脊手法聯(lián)合腰背肌功能鍛煉緩解因脊柱側凸而引起的腰背痛，并觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2018年7月至2019年6月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科門診收治的脊柱側凸患者40例，其中男9例，女31例；年齡(58.5±8.94)歲，病程(20.6±27.32)個月，身高(162.42±5.73)cm，體質量(60.67±8.45)kg。臨床癥狀主要是腰背痛或間歇性跛行等根性癥狀，其中腰背痛患者27例，伴有根性癥狀者13例。納入的患者均行腰椎X線片檢查，腰椎側凸Cobb角約為10°～30°。

1.1 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據《現(xiàn)代脊柱外科學》[6]制定：

1)多為中老年患者，病程長、因勞累而誘發(fā)。

2)“姿勢性腰背痛”常為該病的疼痛特點，常在久坐或負重時疼痛加重，平臥位時疼痛可減輕，下蹲休息時癥狀緩解不明顯。

3)多伴有下肢根性癥狀，如疼痛伴有麻木、肌肉麻痹或無力，可出現(xiàn)股神經牽拉試驗或直腿抬高試驗陽性，膝腱或跟腱反射輕者減弱，重者消失。

4)影像學檢查可見脊柱側凸，一般側凸角度位于10°～30°之間，實驗室檢查一般無異常變化。

同時符合1)4)，并有2)3)任意一條即可診斷。

1.2 納入標準

1)符合上述西醫(yī)診斷標準。

2)年齡：40歲<年齡<75歲。

3)自愿作為受試對象接受并完成治療者。

4)如果患者接受過其他的治療方法但已經經過7 d以上的洗脫期者。

符合上述4個選項方可入選為本臨床研究的合格受試者。

1.3 排除病例標準

1)不符合納入標準且既往有側凸病史者。

2)依從性較差或不愿接受連續(xù)治療。

3)手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。

4)資料不全影響觀察者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.2腰背肌功能鍛煉又稱“飛燕點水” 該操作建議患者在硬板床或瑜伽墊上進行，具體如下：患者取俯臥位，雙手交叉伸直背后，用力挺胸抬頭，用力向上抬高雙下肢并保持伸直，形如“飛燕”，保持該姿勢5 s，然后休息約5 s后繼續(xù)行上次動作。早晚鍛煉，第1周早晚各5組，每組5 s，第2周早晚各10組，每組5 s，依次類推至第4周以后早晚各20組，每組均為5 s。

2.2 觀察指標

疼痛視覺模擬評分(VAS)：操作者用事先準備好的一把長約10 cm直尺，并為患者進一步解釋：0表示無痛，10代表最痛，由患者本人根據自己當時疼痛的程度打分并在直尺上標出，最后由操作者匯總所有患者的疼痛評分，從而評價患者疼痛程度。腰椎功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)[7]用于評價腰椎功能活動能力，由10個問題每個問題5個選項組成，其中包括疼痛、行走能力、活動范圍、日常生活等，癥狀體征總積分為50分，分別于治療前、治療后2周、治療后4周共3個時間點評估患者癥狀緩解和功能改善情況。

2.3 療效標準[8-9]

原始積分指患者治療前癥狀體征積分之和；訪視積分是根據治療方案預先設定的治療時間，記錄各時間點的癥狀體征積分。臨床控制是癥狀體征消失或基本消失，ODI療效評分≥90%；顯效為患者接受治療后各癥狀體征與治療前比較明顯改善，其療效指數在>70%～90%之間；有效指與治療前比較各癥狀體征均有好轉，而療效指數位于30%～70%之間；無效則表示本次治療方法對該患者癥狀體征無明顯改變且療效指數低于30%。

ODI療效指數=[(原始積分-訪視積分)/原始積分]×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 治療前后患者VAS評分及ODI評分

各觀察指標詳見表1和表2。經配對樣本t檢驗分析，患者的腰背痛VAS評分(見表1)、ODI評分(見表2)在治療前、治療第14天、第28天及第58天隨訪比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 不同時間點腰背痛 VAS評分

表2 不同時間點ODI評分

3.2 臨床療效

患者于治療后總有效率明顯上升，在治療第4周時臨床控制人數為4人，顯效12人，有效18人，總有效率達85%，而在隨訪期時臨床控制人數為3人，顯效10人，有效23人，總有效率為90%。

4 討論

成人退行性脊柱側凸(ADS)為一種原發(fā)性脊柱畸形，在骨骼發(fā)育成熟后測量其冠狀位X線片時，Cobb角往往大于10°[9]，目前，對于ADS的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一的認識，可能與椎間盤退變、小關節(jié)退變、骨質疏松等綜合因素有關。朱勇等[10]研究認為椎間盤和(或)小關節(jié)的非對稱變性可能是ADS的始動因素。隨著年齡增長，椎間盤的退變，引起兩側關節(jié)突不對稱性損傷，繼而在整個脊柱節(jié)段上產生非對稱負荷，從而引起患者脊柱畸形、腰背痛、根性跛行等癥狀。若不能及時有效的治療，可能會造成外觀的畸形、運動功能異常等嚴重后遺癥。最終可能會產生心臟以及呼吸系統(tǒng)疾病，從而會對部分患者精神心理造成一定的壓力，家庭生活質量也因此會下降，因此了解該病的治療方案變得越來越重要[11-12]。目前對于該病的治療方案主要分為手術治療和保守治療兩大類。前者主要包括[13]單純椎管減壓術、椎管減壓聯(lián)合后路內固定融合術以及椎管減壓聯(lián)合后路內固定術與前后路融合術。如果側凸角度及旋轉較小，或者在雙節(jié)段以內者，常采用單純減壓。對于輕中度側凸畸形且冠狀面和矢狀面都較穩(wěn)定者采用椎管減壓聯(lián)合后路內固定融合術。對于重度側凸畸形同時冠狀面和矢狀面都極不穩(wěn)定者常采用椎管減壓聯(lián)合后路內固定術聯(lián)合前后路融合術。雖然手術對于患者腰背痛、間歇性跛行等臨床癥狀、體征雖改善明顯，但手術治療費用高，難度較大，且手術指征要明確，同時該病好發(fā)于老年人，考慮此類患病人群多伴有心肺功能疾病或伴有不同程度的骨質疏松，故多數患者更傾向選擇保守治療[14]。一般認為，保守治療適用于可耐受性的腰背痛，而不伴有嚴重的椎管狹窄或者根性跛行癥狀[15]。因此本文選取輕中度脊柱側凸患者，通過運用調脊手法聯(lián)合腰背肌功能鍛煉的方法放松椎旁肌肉、緩解腰背痛，臨床療效顯著。

脊柱側彎畸形最終由肌肉和韌帶痙攣以及椎體位置的改變共同作用的結果，本研究治療方法的主要目的在于增強椎旁肌肉及韌帶的力量，從而盡可能恢復力學平衡，防止側凸畸形進一步加重；根據臨床觀察發(fā)現(xiàn)，增強腰背肌力后雖未改變外觀畸形但患者的生活功能并未受到影響。此外，據臨床研究表明，保守治療對于改善側凸患者的Cobb角意義不大，但有研究表明，側凸程度與椎間盤的退變呈正相關性。即側凸患者的Cobb角是否增大與患者自身椎間盤的退變程度有相關性[15]。另外，本研究由于樣本量小且為自身前后對照試驗，故得出結論可能具有一定的局限性，脊柱推拿療法和腰背肌功能鍛煉是否對側凸患者頂椎偏移度、骶骨和骨盆傾斜角有影響尚未清楚，因此下一步應通過大樣本量隨機對照試驗全方位觀察患者的臨床癥狀和影像學改變，為臨床提供有效證據。