胡娟 葉志英△ 范李 郝杰 楊帆

慢性傷口是指在各種因素影響下，無法通過一期修復(fù)在解剖和功能上達到完整狀態(tài)的傷口，臨床上多指各種原因形成創(chuàng)面，接受超過1個月的治療未愈合的傷口[1]。慢性傷口通常包含壓瘡、燒傷創(chuàng)面、慢性感染性傷口、下肢慢性潰瘍等，其中因嚴重的創(chuàng)傷，更易出現(xiàn)慢性傷口[2]。應(yīng)用封閉式負壓引流術(shù)(Vacuum Sealing Drainage，VSD)對慢性傷口患者進行治療，可降低感染的發(fā)生率，同時改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進創(chuàng)面更好愈合，成為臨床應(yīng)用的熱門技術(shù)[3-4]。慢性傷口病程長，在祖國醫(yī)學(xué)醫(yī)治范疇中，根據(jù)傷科損傷的三期辨證，其屬于損傷后期，久病必虛、虛而致瘀，因此在治則上以宜益氣化瘀為宜。本院在2017年1月至2020年10月應(yīng)用中藥益氣活血湯聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)對38例骨科患者的慢性傷口進行干預(yù)，效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年10月在本院骨科治療的慢性傷口患者38例為研究對象進行回顧性分析。患者基本情況介紹如下：男23例，女15例；年齡46～69歲，平均(51.66±3.37)歲。傷口類型：Ⅲ期及以上壓瘡16例，延遲愈合的手術(shù)傷口17例(皮膚與皮下組織部分缺損的創(chuàng)面)，外科感染傷口5例(多為革蘭氏陽性球菌增殖感染)。傷口持續(xù)時間為51～97 d，平均(70.88±5.17)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)各種原因形成的骨科創(chuàng)面經(jīng)1個月以上正規(guī)治療未能愈合，也無愈合傾向者。

2)以“TIMES框架”5大原則進行傷口評估，T代表組織、I為感染/炎癥、M為濕度平衡、E為傷口邊緣、S為周圍皮膚。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合慢性傷口臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，傷口持續(xù)時間超過8周，傷口面積為(7.38±1.11)cm2。傷口肉芽萎縮，色暗，刮之不出血，傷口邊緣出現(xiàn)鈍化。2)患者面色蒼白，神疲乏力，出虛汗，活動時諸癥加劇，舌淡局部青紫，苔白，脈細澀無力。3)臨床診治資料保存完整。4)患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)創(chuàng)面造成主干動脈或大靜脈暴露；2)存在血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等嚴重內(nèi)科疾??；3)伴有認知障礙、精神性疾病，依從性差。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者創(chuàng)面首先接受傳統(tǒng)基礎(chǔ)處理之后再加蓋VSD膜，具體操作如下：根據(jù)患者創(chuàng)面是否存在感染進行抗感染處理，存在感染者，靜脈運用敏感抗生素，待創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)楹谄?、黃期時再行傷口徹底清洗。麻醉下行清創(chuàng)術(shù)時，以徹底清除創(chuàng)面壞死組織及異物、盡量保留存活組織。根據(jù)患者創(chuàng)面大小、形狀制作醫(yī)用泡沫材料。使用專用鉗或引針在材料內(nèi)鉆孔，然后再將引流管引入多孔段，讓材料包裹住引流管端孔及側(cè)孔，避免引流管發(fā)生堵塞。引流管周邊材料非吸引區(qū)不超過2 cm，使用寬度為4～5 cm材料時需配備一根引流管。在創(chuàng)面內(nèi)填充材料，不留空隙，從創(chuàng)面將引流管引出。使用薄膜做好粘貼，將創(chuàng)面密封。引流管與負壓裝置相互連通，進行引流?；颊咄瑫r于術(shù)后當(dāng)日起口服中藥益氣活血湯，該湯劑的藥物組成為[6]：生黃芪40 g，炒黨參20 g，炒白芍、當(dāng)歸12 g，川芎、丹參、蒲公英各10 g，炙甘草6 g。湯劑統(tǒng)一由醫(yī)院藥房進行煎煮，取藥汁口服1劑/d，分早、晚服藥。治療2周為1個療程，治療結(jié)束后觀察患者傷口愈合程度。

2.2 療效評定方法

1)分別于治療前、治療2周后行創(chuàng)面肉芽評分[7]。2)治療后第2周觀察患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋情況。使用數(shù)碼相機拍攝創(chuàng)面，然后通過網(wǎng)格法行肉芽組織覆蓋面積計算及肉芽組織覆蓋率計算。肉芽組織覆蓋率=(肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積)×100%。3)總療效評估[8]：2周后創(chuàng)面得到徹底愈合，表皮覆蓋效果好，無需再對敷料進行更換，判定為治愈；皮膚存活面積較大，創(chuàng)面出現(xiàn)的分泌物明顯減少且長出健康肉芽，創(chuàng)面面積有明顯縮小，敷料還需要進行更換，接受游離植皮手術(shù)后，傷口愈合，判定為顯效；回植皮膚發(fā)生壞死，創(chuàng)面分泌物增多，未見健康肉芽生長，創(chuàng)傷面積未見縮小反而擴大，判定為無效?？傆行?[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。4)記錄患者傷口愈合時間。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

經(jīng)過益氣活血湯聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)治療2周后，38例患者創(chuàng)面情況如下：治愈8例(21.05%)、顯效27例(71.05%)、無效3例(7.89%)，總有效率為92.11%。38例最終全部愈合，愈合時間為(3.12±0.15)周。治療前后創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面肉芽評分獲得顯著改善(見表1)。

表1 治療前后創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率與創(chuàng)面肉芽評分比較

4 討論

慢性傷口的處理方法存在多樣性，選用方法不同，獲得的效果也存在明顯差異性，而傷口難以愈合是目前諸多方法應(yīng)用過程中共同存在的一個重要問題[9]。慢性傷口患者的創(chuàng)傷面積通常較大，且通常伴有嚴重組織受損，并發(fā)癥較多，處理風(fēng)險及治愈難度均相對較大，僅行常規(guī)清創(chuàng)、敷藥、紅外理療等傳統(tǒng)治療往往效果欠佳。既往研究顯示，VSD技術(shù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷感染患者治療，可有效解決常規(guī)藥物治療上的缺陷，對患者康復(fù)效果提高具有重要意義[10]。中醫(yī)用于創(chuàng)面治療具有悠久歷史，且表現(xiàn)出良好應(yīng)用效果。近年來，越來越多研究者不斷加強從中西醫(yī)結(jié)合角度研究慢性傷口有效性更理想的治療方案。

VSD技術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用于燒傷、下肢慢性潰瘍、糖尿病足潰瘍等治療的一種重要手段。VSD技術(shù)以負壓引流為基礎(chǔ)，應(yīng)用過程中引流管未直接接觸傷口，通過醫(yī)用薄膜將管口封閉，形成一個密封的系統(tǒng)，能夠有效防止傷口遭受細菌感染，同時可促進傷口運血，加快創(chuàng)面愈合速度[11]。VSD技術(shù)用于慢性傷口治療時，在創(chuàng)面軟組織修復(fù)方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。治療過程中負壓吸引可促進創(chuàng)面存在微小壞死組織、分泌物得到有效控制，控制炎癥介質(zhì)滲透，降低創(chuàng)面感染的發(fā)生風(fēng)險[12]。同時，負壓吸引還可控制創(chuàng)面滲出，使具體微循環(huán)有效改善，快速消散組織水腫。Ojan等[13]指出，VSD技術(shù)使用能夠有效提高局部創(chuàng)面微循環(huán)血流，促進微血管擴張，改善創(chuàng)面的血供質(zhì)量，為肉芽組織生長創(chuàng)造良好條件。蔡景寧等[14]認為，在VSD技術(shù)治療的同時結(jié)合中醫(yī)治療，可減輕疼痛，提高創(chuàng)面愈合效果。

祖國醫(yī)學(xué)認為氣血衰弱、血運阻滯是導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合的主要原因。因此，從祖國醫(yī)學(xué)角度治療慢性傷口，提高創(chuàng)面愈合有效性的關(guān)鍵在于改善機體氣血狀態(tài)，提高血運通暢性。本研究選用益氣活血湯中，黃芪有補氣升陽、利水消腫、托毒生肌等功效，且所含黃芪多糖成分可提高機體免疫力，保護局部受損部位；川芎、丹參均有良好活血散瘀功效，具有微循環(huán)改善作用，可促進創(chuàng)面營養(yǎng)及血運増加；蒲公英有清熱解毒功效，可明顯降低感染風(fēng)險。因此，選用益氣活血湯用于 慢性傷口患者治療時，黃芪為君藥，發(fā)揮氣行通血、祛瘀通絡(luò)、緩解疼痛、扶正補氣生肌等功效，與臣藥當(dāng)歸、黨參配伍，發(fā)揮養(yǎng)血生津功能，川芎、白芍、蒲公英、甘草等共為使藥，促進藥效提高。上述諸藥聯(lián)合使用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛、扶正補氣生肌等功效，可促進局部微循環(huán)得到有效改善，增加組織營養(yǎng)，促進肉芽更快生長，加快創(chuàng)面愈合速度。本研究中，患者在傳統(tǒng)處理基礎(chǔ)上再接受VSD和益氣活血湯治療后，創(chuàng)面肉芽評分明顯低于治療前，創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率明顯高于治療前，臨床總有效率高達92.11%，患者治療后傷口恢復(fù)平均時間為(3.12±0.15)周。從該研究結(jié)果來看，慢性傷口[15]患者臨床治療中加用中藥益氣活血湯和VSD技術(shù)，可明顯加快患者創(chuàng)面肉芽的生長速度，為創(chuàng)面更好愈合創(chuàng)造良好條件；能夠明顯減輕患者創(chuàng)面疼痛程度，對后續(xù)相關(guān)治療及處理順利實施具有重要意義；能夠提高創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋率，加快患者創(chuàng)面愈合速度，提高創(chuàng)面愈合總體療效，對患者住院時間縮短、費用減少及預(yù)后改善均具有重要意義。與常規(guī)創(chuàng)面處理相比，從祖國醫(yī)學(xué)角度加強治療，能夠顯著提高疼痛緩解效果，為創(chuàng)面肉芽生長創(chuàng)造更好條件，加快創(chuàng)面愈合時間，提高愈合率，進而保證患者預(yù)后得到更好改善。

綜上所述，VSD技術(shù)與益氣活血湯聯(lián)合用于慢性傷口患者臨床治療，能夠明顯提高慢性傷口的愈合率，縮短愈合時間，總體治療上體現(xiàn)出較為滿意的有效性。