周虹，陳勉珊，楊秀霞

（東莞市石排醫(yī)院骨科，廣東東莞 523330）

關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減輕或解除患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。原則上，只要有髖關(guān)節(jié)破壞的征象，伴有中到重度持續(xù)性疼痛和功能障礙，并且通過其他非手術(shù)治療不能得到緩解者，均應(yīng)考慮施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但由于老年患者機體功能退化，手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢[1]。常規(guī)干預(yù)是當(dāng)前應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期的常用護理手段，通過講解手術(shù)相關(guān)知識以及進行康復(fù)訓(xùn)練，能夠在一定程度上增強肌肉力量，改善關(guān)節(jié)功能，但不能有效補充機體所需蛋白質(zhì)，改善患者營養(yǎng)水平，且容易出現(xiàn)切口感染等術(shù)后并發(fā)癥[2]。營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理通過改善老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期生理以及心理應(yīng)激反應(yīng)聯(lián)合充分的營養(yǎng)支持，能提供機體所需氮量，促進組織蛋白合成，有利于改善患者營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生?；诖?，該文選取2015年10月—2020年3月于該院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例為研究對象，觀察營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理應(yīng)用于患者圍術(shù)期的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的60例老年髖關(guān)節(jié)置換患者按照計算機分組法分為對照組（n=29）和觀察組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡>65歲；（3）術(shù)前肢體無靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有骨折手術(shù)史；（2）骨質(zhì)疏松；（3）消化功能障礙。對照組男16例，女13例；年齡66～78歲，平均年齡（71.52±4.31）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例。觀察組男15例，女16例；年齡66～80歲，平均年齡（72.11±4.06）歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級14例。兩組患者上述資料對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)：術(shù)前對患者進行健康宣教，引導(dǎo)其完成各項術(shù)前檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，給予體位及保溫護理；術(shù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，做好患者的飲食管理。

觀察組采用圍術(shù)期營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)干預(yù)，具體如下：（1）營養(yǎng)支持：①入院時進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確患者的營養(yǎng)情況。②在正常飲食情況下給予患者口服營養(yǎng)制劑，2次/d。營養(yǎng)制劑由該院營養(yǎng)科設(shè)計，主要成分有中鏈脂肪酸、膳食纖維、標(biāo)準(zhǔn)整蛋白以及不含乳糖的糖類等。③術(shù)后繼續(xù)給予患者口服營養(yǎng)制劑，2次/d。（2）快速康復(fù)干預(yù)：①組建快速康復(fù)小組，評估患者身體狀況，制定針對性康復(fù)護理計劃，詳細告知患者方案細節(jié)、流程和優(yōu)點，同時通過視頻講解各階段康復(fù)內(nèi)容和疾病相關(guān)知識，提高其配合度。②術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h囑患者飲用12.5%葡萄糖液200 mL，為術(shù)后康復(fù)提供能量支持；術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，于手術(shù)床上放置保溫毯并覆蓋棉被為患者保暖，根據(jù)術(shù)中患者體溫變化調(diào)節(jié)保溫毯溫度；手術(shù)室溫度控制在25～26℃，術(shù)中輸注液體加溫至37～38℃，并對術(shù)中補液量進行嚴(yán)格控制；采用多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛，選擇性使用自控鎮(zhèn)痛泵以及非阿片類藥物等；不放置引流管，不留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后返回病房于麻醉未消失前，護理人員用雙手從患者足跟開始向近心端擠壓小腿腓腸肌，改善血液循環(huán)并給予被動肢體活動；麻醉清醒后鼓勵患者進行背伸活動，趾關(guān)節(jié)隨意活動，反復(fù)多次訓(xùn)練，以患者自覺可耐受為限度；術(shù)后1 d進行踝泵運動及股四頭肌、臀肌的肌力訓(xùn)練；術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進行主動屈膝、屈髖鍛煉，訓(xùn)練幅度不宜過大，注意觀察患者末梢血液循環(huán)情況；術(shù)后3 d將床頭抬高至90°，進行坐位訓(xùn)練，患者可坐在床沿，雙手后撐開展髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，由康復(fù)師指導(dǎo)其進行助行器站立訓(xùn)練；術(shù)后6 d進行仰臥位屈髖屈膝、直腿抬高、患側(cè)肢體外展訓(xùn)練。④做好出院指導(dǎo)，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，并在出院前教會患者和家屬訓(xùn)練方法，囑咐患者堅持功能鍛煉。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)水平、術(shù)后不同時間點的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）營養(yǎng)水平：采集患者干預(yù)前后的空腹靜脈血，檢測血液中血紅蛋白、白蛋白以及前白蛋白水平。

（2）術(shù)后不同時間點VAS評分：于術(shù)后12、24、48 h采用VAS[3]評估患者的疼痛程度，總分為10分，分值越高說明疼痛越嚴(yán)重。

（3）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者的下床活動時間、住院時間以及術(shù)后拆線時間。

（4）并發(fā)癥：觀察兩組患者尿路感染、切口感染、深靜脈血栓等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)水平比較

干預(yù)后，兩組的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于各組干預(yù)前，且觀察組各指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)水平比較[（±s），g/L]

表1 兩組患者營養(yǎng)水平比較[（±s），g/L]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別血紅蛋白干預(yù)前 干預(yù)后白蛋白干預(yù)前 干預(yù)后前白蛋白干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=31）對照組（n=29）t值P值93.51±8.79 92.16±7.22 0.652 0.517 105.42±6.52*97.86±4.38*5.302 0.000 38.61±4.39 38.52±4.13 0.082 0.935 45.17±3.02*41.52±2.19*5.384 0.000 259.53±28.51 258.16±26.43 0.193 0.848 282.43±14.55*273.53±18.52*2.061 0.044

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

觀察組術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較[（±s），分]

組別術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=31）對照組（n=29）χ2值P值3.05±0.93 7.12±1.28 14.010 0.000 1.79±0.54 4.28±1.35 9.264 0.000 1.43±0.26 3.92±1.15 11.391 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的下床活動時間、住院時間以及術(shù)后拆線時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較[（±s），d]

表3 兩組患者術(shù)后情況比較[（±s），d]

組別下床活動時間住院時間 術(shù)后拆線時間觀察組（n=31）對照組（n=29）χ2值P值2.16±0.65 3.51±0.80 7.145 0.000 12.02±1.59 15.10±1.42 7.924 0.000 10.86±1.13 13.24±1.22 7.825 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率6.46%低于對照組的31.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效糾正髖關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者容易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[4]。臨床常給予老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，通過術(shù)前健康宣教、術(shù)中保溫以及術(shù)后常規(guī)鍛煉等方法促進患者康復(fù)，但無法有效避免蛋白質(zhì)分解，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，影響預(yù)后[5]。營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理能夠為老年髖關(guān)節(jié)置換患者提供圍手術(shù)期機體所需能量物質(zhì)，并減少患者應(yīng)激反應(yīng)，有助于增加患者蛋白質(zhì)水平，改善營養(yǎng)不良情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

老年患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解速度較快而合成能力較弱，骨折和手術(shù)的創(chuàng)傷會加快體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，易使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況[6]。血紅蛋白是機體中運輸氧氣的重要蛋白質(zhì)，白蛋白可參與免疫、物質(zhì)輸送以及維持血液滲透壓；前白蛋白在肝臟合成，三種蛋白質(zhì)的水平和營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[7]。該次研究中，觀察組干預(yù)后的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期可改善其營養(yǎng)水平。因為該研究中使用的營養(yǎng)制劑可刺激腸道釋放分泌素，促進蛋白合成，增加蛋白質(zhì)含量，改善營養(yǎng)狀況；同時，營養(yǎng)支持可滿足患者對能量以及蛋白的營養(yǎng)需求，降低機體組織蛋白的分解，提升蛋白質(zhì)水平。再聯(lián)合快速康復(fù)護理降低機體中兒茶酚胺水平，能更好地保護機體營養(yǎng)以及代謝，提高營養(yǎng)水平，這與金占萍等[8]的研究結(jié)果一致。

觀察組術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，觀察組的下床活動時間、住院時間以及術(shù)后拆線時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期可減輕疼痛，改善各項術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。因為營養(yǎng)支持通過補充蛋白質(zhì)和能量，促進髖關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝，加速受損組織修復(fù)，同時進行術(shù)后訓(xùn)練可改善局部微循環(huán)，維持肌力平衡，防止肌肉萎縮，進而緩解疼痛，縮短下床活動時間、住院時間以及術(shù)后拆線時間。

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（6.46%）低于對照組（31.03%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期可減少并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)護理通過在術(shù)中保持合適的溫度減少手術(shù)過程中患者腎上腺素和兒茶酚胺的水平，減少感染發(fā)生情況；選擇不放置引流管，不留置導(dǎo)尿管，可維持機體免疫穩(wěn)態(tài)，避免泌尿系統(tǒng)感染；早期下床活動以及術(shù)后按摩能夠改善下肢血液循環(huán)，減少靜脈血栓的發(fā)生。營養(yǎng)支持可補充熱量和蛋白質(zhì)，降低負(fù)氮平衡，確保細胞正常代謝，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，營養(yǎng)支持聯(lián)合快速康復(fù)護理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期可改善患者營養(yǎng)水平和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。