李琪

（瓦房店第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116300）

腦卒中后吞咽功能障礙是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束側(cè)引起的假性球麻痹，造成神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。飲水嗆咳、吞咽困難等是吞咽障礙的主要臨床癥狀，可引起誤吸等并發(fā)癥，嚴重時可導致窒息，危及患者生命安全[1]。目前臨床針對腦卒中后吞咽障礙尚無特效治療手段，主要通過吞咽、攝食等綜合康復訓練減輕吞咽障礙程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，保障患者生命安全[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，吞咽康復訓練周期相對較長，訓練內(nèi)容枯燥乏味，且受患者依從性、理解能力、鍛煉程度等影響，鍛煉效果存在差異，部分患者難以獲益[3]。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)不斷發(fā)展，已被逐漸應用于吞咽障礙患者的功能康復中。為此，該研究選取該院2018年5月—2020年1月收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，通過隨機分組研究，探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練對患者吞咽功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，從而為該病的臨床診療提供一定參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡53～79歲，平均年齡（65.72±3.14）歲；病程11～32 d，平均病程（23.06±3.54）d；洼田飲水實驗分級：15例Ⅲ級，18例Ⅳ級，7例Ⅴ級。對照組男25例，女15例；年齡51～78歲，平均年齡（66.07±3.27）歲；病程15～31 d，平均病程（22.80±3.66）d；洼田飲水實驗分級：17例Ⅲ級，15例Ⅳ級，8例Ⅴ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]診斷標準；伴有不同程度的吞咽障礙；患者及其家屬均知情同意。排除標準：認知、感覺功能異常；伴有嚴重營養(yǎng)不良、感染性疾??；喉部手術(shù)史；舌肌萎縮、電極片過敏者等。

1.3 方法

兩組患者均接受營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，并配合健康宣教、情緒疏導等基礎護理。

對照組在上述基礎上接受吞咽康復訓練：（1）基礎訓練。包括空吞咽與咽部冷刺激，康復師用無菌棉簽蘸少量生理鹽水，冷凍后取出涂擦患者軟腭、咽部等處，并囑患者做空吞咽動作。（2）舌肌訓練。指導患者伸出舌肌，然后向不同方向伸展，配合咬合、鼓腮等動作。（3）發(fā)音練習。囑患者發(fā)出單音節(jié)，如“a”“o”等，逐漸過渡至詞語、句子、段落。上述訓練20 min/次，2次/d。（4）攝食訓練。選擇安靜的進食環(huán)境，協(xié)助患者選擇合適體位，進食前使用冰棉棒刺激患者口腔，確認出現(xiàn)吞咽后喂食（一口進食量為3～4 mL），食物需送至舌根處，進食后將床頭抬高30～40°，保持30 min。根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇食物形態(tài)，流質(zhì)、半流質(zhì)、普食逐漸過渡，開始進食量3～4 mL，逐漸增加至20～30 mL。每次進食時間30 min。持續(xù)訓練8周。

觀察組在對照組基礎上使用神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（5900型，美國DJO集團，國械注進20152260141），共2對電極板，其中一對放置于雙側(cè)下頜舌骨肌運動點位置，另一對放置于雙側(cè)頦舌骨肌運動點部位，設置波寬700 ms，頻率80 Hz，電流0～25 mA，時間30 min，5次/周。持續(xù)使用8周。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）舌骨喉復合體動度：于康復訓練前及康復訓練8周后使用吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）測定患者吞咽時舌骨前移與上移距離；要求患者取側(cè)位，身體直立目視前方，將一枚一元硬幣放置于下頜處作為測量標尺；測試前使用X射線驗證此區(qū)域，并給予患者3 mL半流質(zhì)、糊狀、流質(zhì)、固體食物，使用數(shù)碼相機記錄吞咽過程，再配合截圖軟件截取代表舌骨及喉從吞咽開始直至最大位移時圖像，最后使用Image J進行分析。

（2）吞咽功能：訓練前后使用標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[5]評估，患者分3次吞咽5 mL溫水，若未出現(xiàn)異常則吞咽60 mL溫水，觀察有無嗆咳反應，從呼吸、軟腭運動等方面評價，總分17～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

（3）生活質(zhì)量：訓練前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表 （swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[6]評價，共44個條目，每個條目1～5分，評分范圍為44～220分，分數(shù)越低，表示生活質(zhì)量越差。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄康復訓練期間營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 舌骨喉復合體動度比較

康復訓練前，兩組的舌骨前移、舌骨上移距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復訓練后，研究組的舌骨前移與上移距離長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組舌骨喉復合體動度比較[（±s），mm]

表1 兩組舌骨喉復合體動度比較[（±s），mm]

組別舌骨前移距離康復訓練前 康復訓練后舌骨上移距離康復訓練前 康復訓練后研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值3.22±0.59 3.48±0.63 1.905 0.060 9.44±1.10 7.37±1.28 7.757 0.000 12.01±2.69 11.88±2.34 0.231 0.818 17.42±2.13 15.01±1.85 5.403 0.000

2.2 吞咽功能、生活質(zhì)量比較

康復訓練前，兩組的SSA、SWAL-QOL評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復訓練后，研究組的SSA評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組吞咽功能、生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別SSA評分康復訓練前 康復訓練后SWAL-QOL評分康復訓練前 康復訓練后研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值34.22±3.15 33.63±2.19 0.973 0.334 20.48±2.74 24.66±3.49 7.537 0.000 105.92±16.31 110.28±19.46 1.086 0.281 181.41±15.55 162.33±17.67 5.127 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組康復訓練期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

吞咽是一種復雜的反射動作，可使食物經(jīng)口腔、咽、食管入胃，吞咽過程涉及牙齒、咽、喉、下顎等多個結(jié)構(gòu)，同時涉及中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)等多個層面[7]。腦卒中患者的吞咽運動中樞與相關(guān)顱神經(jīng)被損傷，造成吞咽時間延長、舌骨喉復合體動度不充分、喉腔封閉不全，導致食物滯留在梨狀隱窩，增大誤吸、肺炎等發(fā)生風險，影響病情恢復[8]。

吞咽障礙是造成腦卒中預后不良的重要因素，可嚴重損害患者身心健康，臨床應采取必要的康復手段，以恢復患者吞咽功能，改善其預后。該研究結(jié)果顯示，研究組的舌骨前移與上移距離長于對照組，SSA評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練在促進腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能康復中應用價值較高，可有效改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量，并降低營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風險。吞咽康復訓練是促進患者吞咽功能恢復的重要手段，通過直接吞咽與攝食訓練，強化吞咽反射，增強舌肌活動力量，從而改善吞咽協(xié)調(diào)性。早期攝食訓練通過直接對消化道發(fā)出指令，可促進胃液分泌，增強消化功能，從而加快營養(yǎng)攝入，預防營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥[9]。但單純吞咽康復訓練需要患者長期堅持鍛煉，部分依從性差的患者獲益有限，還需輔助其他效果更佳的康復手段。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流刺激咽喉部廢用性肌肉，使其產(chǎn)生主動收縮，增強收縮部分神經(jīng)活性，同時通過反復刺激大腦高級運動中樞，恢復中樞至咽喉的運動神經(jīng)傳導通路，有利于重建神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進吞咽功能恢復，改善進食能力，提高患者生活質(zhì)量[10]。吞咽反射是在舌骨上肌群、下肌群等共同協(xié)調(diào)下進行，舌骨上移、前移能夠發(fā)揮保護氣道、預防誤吸作用。由于舌骨肌群面積較大，與皮膚表面距離較近，容易受到電刺激，有利于增大舌骨上移、前移距離，充分發(fā)揮氣道保護作用，降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風險，減輕疾病對生活的影響。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及舌骨喉復合體動度，進而預防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。