曾婷，吳瑞明，趙雪姣，賀彩華，李芳

（貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽(yáng) 550002）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，患病率、病死率呈上升趨勢(shì)，患者病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，目前已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-3]。而肺康復(fù)干預(yù)作為患者整體管理的一部分，是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，開(kāi)展的包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、知識(shí)教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持及行為改變等干預(yù)，可改善患者的健康狀況，減輕其呼吸急促、困難的癥狀，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高其生活質(zhì)量，已被COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略推薦為COPD穩(wěn)定期非藥物干預(yù)的主要方法[4-6]。該研究以多學(xué)科合作為理念，在建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作式肺康復(fù)護(hù)理，旨在能為患者提供比較全面、專(zhuān)業(yè)及規(guī)范的策略[7]。該文選取2018年10月—2019年12月該院收治的100例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，深入探討該干預(yù)模式對(duì)患者自我效能感、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響，以期能為臨床制定安全、合理有效的干預(yù)體系提供參考借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的100例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。（2）意識(shí)清楚；（3）COPD穩(wěn)定期；（4）患者自愿加入該研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）語(yǔ)言溝通障礙；（2）嚴(yán)重心肺功能衰竭；（3）老年癡呆。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試過(guò)程中自行退出者；（2）患者出院后未能完成干預(yù)療程者；（3）患者死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為研究組（50例）及對(duì)照組（50例）。研究組：男34例，女16例；年齡55～86歲，平均（67.13±7.99）歲；病程1～20年。對(duì)照組：男32例，女18例；年齡55～87歲，平均（68.33±8.19）歲；病程1～20年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用呼吸科常規(guī)護(hù)理，如：常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、住院期間觀察患者病情、遵醫(yī)囑正確給藥并給予用藥指導(dǎo)、常規(guī)呼吸科康復(fù)訓(xùn)練（呼吸功能鍛煉、四肢肌力鍛煉等），并在患者出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)。總干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作式肺康復(fù)護(hù)理?？偢深A(yù)時(shí)間為3個(gè)月。具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作康復(fù)團(tuán)隊(duì)

主要由1名呼吸內(nèi)科主任醫(yī)生、1名呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生、1名心理咨詢(xún)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、2名呼吸科護(hù)士長(zhǎng)、3名研究生（其中1名在讀研究生）和6名本科學(xué)歷護(hù)士（包括呼吸科3名，中醫(yī)科、康復(fù)科及胸外科各1名）組成，相關(guān)工作開(kāi)展由責(zé)任護(hù)士及管床醫(yī)生協(xié)助完成。團(tuán)隊(duì)主要成員需經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.2 組建多學(xué)科協(xié)作式肺康復(fù)護(hù)理小組

將多學(xué)科協(xié)作康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員細(xì)分為運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)小組、心理治療及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組、延續(xù)護(hù)理小組及社會(huì)文化干預(yù)小組。（1）運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)小組：由專(zhuān)人（主管護(hù)師：全職進(jìn)行肺康復(fù)培訓(xùn)、監(jiān)督與指導(dǎo)）進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，包括腹式呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)、空中踏車(chē)、踝泵運(yùn)動(dòng)、拉伸起坐等。在干預(yù)過(guò)程中，可通過(guò)相關(guān)的圖片演示、視頻演示及實(shí)際操作等方法進(jìn)行指導(dǎo)，使患者充分掌握肺康復(fù)訓(xùn)練的方法，提高鍛煉效果。①呼吸運(yùn)動(dòng)：a.腹式呼吸：采取平臥位、立位或坐位等舒適體位，用鼻深吸氣，使腹壁盡量突出，然后不屏氣或屏氣1～2 s后用嘴緩慢呼氣，使腹部?jī)?nèi)收，注意患者吸氣與呼氣比值為3∶1或2∶1，每次10～15 min，每日2～3次。b.縮唇呼吸：患者用鼻深吸氣，然后將口唇做吹口哨狀，將氣體緩慢呼出，注意患者吸氣與呼氣比值為1∶2或1∶3，每次10～15 min，每日2～3次。②耐力訓(xùn)練：a.橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥于床面，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力做使臀部離開(kāi)床面的動(dòng)作，鍛煉到能離開(kāi)床面，甚至離開(kāi)約10～15 cm，保持5～10 s后放下，以此重復(fù)。每次重復(fù)5～10個(gè)循環(huán)，每日2～3次。b.空中踏車(chē)：患者取平臥位，根據(jù)下肢肌力，依次采用個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：屈膝、伸直下肢、直腿抬高、屈膝抬高下肢做空踩自行車(chē)的動(dòng)作。每次空中踩車(chē)50～100次，每日2～3次。c.踝泵運(yùn)動(dòng)：雙下肢以踝關(guān)節(jié)為中心，向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)10～15次，再分別向上及向下使勁拉伸，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流。d.阻力訓(xùn)練：將繃帶一端套住腳底，另一端用手拉住，利用上肢力量將雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及腰背部拉離床面，鍛煉直至能坐直。每次重復(fù)5～10下，每日2～3次。e.有氧呼吸操：包括頭頸運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、雙臂交替上舉下落、曲肘伸臂、左右交替彎腰、側(cè)體90°、雙手向上托舉、抬腿屈膝下落勾腳等。每次持續(xù)15～30 min，每日2～3次。以上幾項(xiàng)運(yùn)動(dòng)皆需在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)其具體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案，每日進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練遵循由簡(jiǎn)到難、循序漸進(jìn)的原則。（2）心理及營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)小組：所有受試者在入院時(shí)，均需填寫(xiě)焦慮自評(píng)量表與抑郁自評(píng)量表[9]，對(duì)存在焦慮、抑郁等問(wèn)題的患者，由心理科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，并給予其相應(yīng)的治療措施；在干預(yù)過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)特別關(guān)注存在問(wèn)題的患者；同時(shí)要關(guān)注其他患者的思想動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)需及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，給予患者更多的聆聽(tīng)、陪伴和鼓勵(lì)，幫助其建立自我管理模式，使其有信心重新參與到自我健康護(hù)理中。另外，應(yīng)充分利用該院“317護(hù)”在線健康宣教平臺(tái)，主要由責(zé)任護(hù)士通過(guò)手機(jī)端口以文字、圖片、視頻及動(dòng)畫(huà)等多種方式為患者推送健康宣教課程，包括入院及出院宣教、疾病及肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)、飲食等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，避免因無(wú)知而恐慌。同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)治療師的指導(dǎo)下，對(duì)存在或者可能存在營(yíng)養(yǎng)缺乏、或存在不良飲食習(xí)慣的患者進(jìn)行飲食調(diào)整及宣教。（3）延續(xù)護(hù)理小組：在患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的出院宣教，并發(fā)放出院健康宣教手冊(cè)，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立護(hù)患微信群，以便患者有疑問(wèn)時(shí)，能及時(shí)在微信群內(nèi)尋求專(zhuān)業(yè)化幫助，減少患者離開(kāi)醫(yī)院所產(chǎn)生的緊張、焦慮心理。同時(shí)微信群內(nèi)應(yīng)不定期以圖片、語(yǔ)音、視頻等方式分享相關(guān)疾病及肺康復(fù)訓(xùn)練等信息，提高患者自我護(hù)理知識(shí)和技能。另外，為了更好地做好延續(xù)護(hù)理，應(yīng)根據(jù)不同的情況進(jìn)行家訪探視活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)教育；針對(duì)距離較遠(yuǎn)的患者，指導(dǎo)其前往相應(yīng)的地級(jí)市或社區(qū)醫(yī)院尋求幫助。（4）社會(huì)文化干預(yù)小組：鼓勵(lì)家屬給予患者更多的陪伴，不定期安排相關(guān)知識(shí)講堂及病友座談會(huì)，分享效果理想的案例，提倡病友組隊(duì)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，營(yíng)造和諧、互相鼓勵(lì)及支持的積極氛圍。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[10]評(píng)分：共10個(gè)條目，每個(gè)條目采取1～4分4級(jí)評(píng)分制，得分越高則表明自我效能感越強(qiáng)。（2）6 min步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT）[11]：測(cè)量患者在寬敞筆直路面快速步行6 min所通過(guò)的距離，患者步行距離越遠(yuǎn)，表明患者的綜合狀態(tài)越好。在進(jìn)行測(cè)試前，備好急救藥物，在測(cè)試過(guò)程中，均佩戴指脈氧夾，以監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度和脈搏。（3）圣喬治呼吸問(wèn)卷（the St.George’s respiratory questionaire，SGRQ）[12-14]評(píng)分：用于對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷共包括3個(gè)功能區(qū)，疾病癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響，總計(jì)100分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性定量資料若滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊性，采用（±s）進(jìn)行描述，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不滿(mǎn)足正態(tài)分布或方差齊性，采用中位數(shù)和四分位間距描述，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分

干預(yù)前，兩組的GSES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的GSES評(píng)分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組的GSES評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t值 P值研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值25.12±2.63 25.10±2.40 0.040 0.968 33.54±4.36 25.36±1.95 12.110 0.000 11.693 0.595 0.000 0.554

2.2 兩組干預(yù)前后6MWT比較

干預(yù)前，兩組的6MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組的6MWT顯著長(zhǎng)于干預(yù)前及對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的6MWT與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后6MWT比較[（±s），m]

表2 兩組干預(yù)前后6MWT比較[（±s），m]

組別干預(yù)前干預(yù)后t值 P值研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值319.60±39.71 316.52±41.91 0.377 0.707 369.40±43.26 320.00±41.80 5.807 0.000 5.997 0.416 0.000 0.679

2.3 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的疾病癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及總分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的疾病癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較[（±s），分]

組別研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值疾病癥狀干預(yù)前 干預(yù)后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.38±7.89 56.70±6.04 8.767 0.000活動(dòng)受限干預(yù)前 干預(yù)后疾病影響干預(yù)前 干預(yù)后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.32±7.03 57.36±6.98 9.308 0.000 52.58±9.02 53.28±9.98 0.368 0.714 45.02±5.08 52.92±7.65 6.083 0.000總分干預(yù)前 干預(yù)后64.64±6.23 63.20±5.67 1.209 0.230 50.06±5.76 61.64±5.76 10.052 0.000

3 討 論

COPD作為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，可導(dǎo)致患者肺部發(fā)生不可逆的解剖組織學(xué)病理改變，使氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，具有很高的致死率和致殘率；該病病情常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。

該研究結(jié)果表明，在對(duì)COPD患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作式肺康復(fù)護(hù)理后，研究組的GSES評(píng)分明顯高于對(duì)照組評(píng)分（P＜0.05），這在一定程度上說(shuō)明，該護(hù)理模式可以提高患者的自我效能感，即患者對(duì)自己能有效完成肺康復(fù)訓(xùn)練這一特定目標(biāo)并達(dá)到預(yù)期結(jié)果所需能力的信念或信心得到提高。蔣蓉等[17]的研究指出，在提升自我效能的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者訓(xùn)練依從性，使其能積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中，從而提升患者的自我照護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。

COPD由于病程長(zhǎng)，患者反復(fù)發(fā)生感染需要住院治療，故容易出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁等[18-19]，這些負(fù)性情緒會(huì)使患者情緒低沉或脾氣暴躁，加重其病情，阻礙患者康復(fù)。在該研究中，該院專(zhuān)門(mén)成立了心理及營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)小組和延續(xù)護(hù)理小組，重視患者心理健康，給予其更多的聆聽(tīng)、陪伴和鼓勵(lì)；加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，做好延續(xù)護(hù)理，及時(shí)給予患者專(zhuān)業(yè)全面的幫助，以減少恐慌，幫助患者建立自我管理模式，使其有信心重新參與到自我健康護(hù)理中，這也是患者自我效能得以提高的一大原因。

該研究結(jié)果還表明，干預(yù)后，研究組的6MWT較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05）；研究組的SGRQ總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），從一定程度上說(shuō)明以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的肺康復(fù)護(hù)理可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。這與楊蓉等[20]的研究一致。在以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的肺康復(fù)護(hù)理中，呼吸訓(xùn)練可以改善患者呼吸肌的功能，防止小氣道過(guò)早塌陷，使潮氣量增加，肺泡多余殘氣量減少，促進(jìn)氧氣吸入及CO2排出，改善患者呼吸困難的癥狀。而耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練及呼吸操可以改善患者四肢運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力，提高肌肉協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生活質(zhì)量[21]。

肺康復(fù)在COPD管理指南中被強(qiáng)烈推薦作為COPD患者的非藥物干預(yù)方法，能改善COPD患者的健康狀況，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，降低患者的再住院率和病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用[4,22]。但目前并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的肺康復(fù)干預(yù)流程及方法。多學(xué)科合作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)以循證醫(yī)學(xué)為理念[23]，針對(duì)患者生理、心理及社會(huì)支持等多方面進(jìn)行綜合護(hù)理，在優(yōu)化整合醫(yī)療資源的同時(shí)，為患者提供最大化的連續(xù)、有效、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，使其能積極參與自我健康管理，提高生活質(zhì)量。該研究基于多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念結(jié)合肺康復(fù)的優(yōu)勢(shì)構(gòu)成多學(xué)科協(xié)作式康復(fù)護(hù)理模式，并將該模式運(yùn)用于穩(wěn)定期COPD患者中，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)間各人、各專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，使其在接受干預(yù)后，自我效能感得到提高，有信心有能力主動(dòng)加入到自我康復(fù)管理中，從而通過(guò)提高自己的運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，因此該模式是值得臨床普遍推廣運(yùn)用的。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作式肺康復(fù)護(hù)理模式可提高穩(wěn)定期COPD患者的自我效能感及運(yùn)動(dòng)耐力，增加其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高其生活質(zhì)量，可以為臨床制定肺康復(fù)護(hù)理體系提供參考借鑒。