周然，李菁，劉欣

（山東省青島市胸科醫(yī)院胸二科，山東青島 266043）

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌引起，極具傳染性，臨床癥狀較多。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，肺結(jié)核的發(fā)病率與死亡率雖已逐漸下降，但老年肺結(jié)核的發(fā)病率與死亡率依然處于較高水平。引起老年肺結(jié)核的原因多數(shù)為早年結(jié)核菌感染，此外，部分患者是因近期肺部受到感染或傳染引起。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人抵抗力逐漸降低，且常伴多種基礎(chǔ)疾病[1]，免疫功能往往較差，使其患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)高于青年人群。目前，臨床治療該病多在早期診斷基礎(chǔ)上，給予患者適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及藥物對(duì)癥治療，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)防處理。然而老年人免疫功能特點(diǎn)為細(xì)胞免疫降低、體液免疫升高，因此老年肺結(jié)核不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]，若治療不徹底，則會(huì)使該病的耐藥性增強(qiáng)，出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核，更難治療。可見(jiàn)及時(shí)診斷與治療對(duì)肺結(jié)核的重要性。此外，綜合康復(fù)治療通過(guò)非藥物治療方式對(duì)老年肺結(jié)核患者進(jìn)行干預(yù)，可提高其呼吸能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)肺部修復(fù)，改善患者肺功能。為研究綜合康復(fù)治療在老年肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果，該文選取2019年2月—2020年4月于該院接受治療的老年肺結(jié)核患者156例進(jìn)行分組研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的老年肺結(jié)核患者156例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組78例。對(duì)照組男48例，女30例；年齡60～81歲，平均年齡（67.46±5.18）歲。研究組男53例，女25例；年齡62～83歲，平均年齡（67.57±4.57）歲。兩組患者一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，或伴消瘦、低熱；（2）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）年齡60歲以上，且情緒穩(wěn)定；（4）小學(xué)以上文化水平；（5）存在肺結(jié)核治療史；（6）患者及其家屬均知曉該研究?jī)?nèi)容，自愿參與，并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重精神疾病，近期服用抗精神病藥物，有意識(shí)、認(rèn)知、語(yǔ)言及聽(tīng)力功能障礙[4]；（2）診斷結(jié)果不明確、病歷資料殘缺；（3）合并嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能衰竭等疾??；（4）不遵醫(yī)囑患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，即給予患者三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療。前2個(gè)月口服異煙肼（山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021587，規(guī)格：0.1 g）0.3 g/d，1次/d；利福平（國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020300，規(guī)格：0.15 g）0.6 g/d，1次/d；乙胺丁醇（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020758，規(guī)格：0.25 g）25 mg/（kg·d），1次/d；吡嗪酰胺（上海五洲藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020105，規(guī)格：0.25 g）1.5 g/d，1次/d。后6個(gè)月口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療，用法用量同前2個(gè)月。共治療8個(gè)月。同時(shí)給予患者抗炎及對(duì)癥治療，并在治療后記錄患者的體征變化情況，如消化道癥狀、皮膚黏膜黃疸等，每月復(fù)查肝功能、血尿酸、腎功能等指標(biāo)。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用綜合康復(fù)治療，方法包括：（1）呼吸訓(xùn)練[5]。指導(dǎo)患者做腹式-縮唇呼吸訓(xùn)練：令患者以舒適姿勢(shì)平躺，將手放置于胸前或腹部，指導(dǎo)其利用鼻孔快速呼吸，并行最大幅度吸氣，用肺部氣體抵擋外部手帶來(lái)的壓力，當(dāng)無(wú)法繼續(xù)吸氣時(shí)，指導(dǎo)其緩慢呼氣，將氣體最大程度排出后，再進(jìn)行下一輪的“吸氣-呼氣”；囑患者采用縮唇呼吸（口唇呈吹口哨狀），頻率為9次/min，鍛煉4 min，吸氣與呼氣時(shí)間比例約為1∶2。（2）呼吸體操。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸體操，分為四小節(jié)：第一節(jié)：雙手抬高并吸氣，雙手放下并呼氣；第二節(jié)：將雙手放置側(cè)身并運(yùn)動(dòng)，當(dāng)雙手上移時(shí)開(kāi)始吸氣，下移時(shí)開(kāi)始呼氣；第三節(jié)：握拳彎曲雙肘，向斜前方出拳并吸氣，收拳時(shí)呼氣，雙拳交換運(yùn)動(dòng)；第四節(jié)：站立并抬起一條腿，呈單腿站立姿勢(shì)，腿部抬起時(shí)吸氣，抬下時(shí)呼氣，雙腿交換運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率為1～2次/d，10 min/次。（3）心理干預(yù)。由專業(yè)心理醫(yī)生對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者自身情況制定針對(duì)性的心理康復(fù)方法，并嚴(yán)格按照方法對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，同時(shí)要求護(hù)理人員及患者家屬對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)開(kāi)導(dǎo)，消除患者可能出現(xiàn)的抑郁、恐懼、暴躁等負(fù)面情緒。（4）排痰訓(xùn)練。通過(guò)胸部叩擊震顫、咳嗽訓(xùn)練兩種方式進(jìn)行排痰，胸部叩擊震顫：治療者手指并攏，掌心呈杯狀，運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)的力量雙手輪流輕叩患者胸壁上30 s，患者在此時(shí)需做自由呼吸，或醫(yī)者用手按在患者胸口，令患者深呼吸，也可做到胸部震顫；咳嗽訓(xùn)練：令患者坐直并深吸氣，使身體稍微向前傾斜，并令患者主動(dòng)咳嗽，收縮腹肌，用力將痰液排出。15 min/次，3次/d。（5）力量訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練。力量訓(xùn)練：動(dòng)作簡(jiǎn)單，量力而行，根據(jù)患者身體情況為其制定訓(xùn)練方法，不可使其產(chǎn)生疲勞感，也不可令患者過(guò)于輕松，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者體能逐漸增大；耐力訓(xùn)練：選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、騎自行車、打太極拳等，在患者訓(xùn)練的同時(shí)，可逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力；平衡訓(xùn)練：令患者取雙膝跪位或半跪位，醫(yī)者通過(guò)各個(gè)方向以合適力量推動(dòng)患者，令患者掌握平衡，待其平衡功能得到改善，則在平衡板上訓(xùn)練；同時(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行氣功、八段錦等運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)頻率為20 min/次，1次/d，鍛煉次數(shù)≥5次/周。綜合康復(fù)治療時(shí)間與用藥治療時(shí)間相同。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)、治療效果及營(yíng)養(yǎng)狀況。

（1）肺功能指標(biāo)：采用德國(guó)耶格運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)[型號(hào)：Oxycon Mobile，CareFusion，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第2213278號(hào)]檢測(cè)患者的肺功能[6]，將患者身高、性別、體重、年齡等數(shù)據(jù)輸入儀器，主要指標(biāo)如下：肺總量（total lung capacity，TLC），參考值：男性（5.31±0.97）L、女性（3.84±0.54）L；最大呼氣中段流量（maximummid-expiratory flow，MMEF），參考值：4.29L/s；第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC），參考值：70%以上；每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），參考值：男性（104±2.71）L/min、女性（82.5±2.17）L/min。

（2）治療效果：癥狀完全消除，肺部病灶完全吸收為痊愈；癥狀有所緩解，肺部病灶部分吸收為有效；癥狀未改善或有所加重，肺部病灶未吸收或出現(xiàn)新病灶為無(wú)效[7]。總有效率=（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)：腰圍平均值，參考值：男性85 cm以下，女性80 cm以下；上臂中點(diǎn)肌肉周徑（arm medium circumference，AMC），參考值：男性25.3 cm，女性23.2 cm；肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF），參考值：男性11.3～13.7 mm，女性14.9～18.1 mm；理想體重（ideal body weight，IBW）平均值，參考值：90%～110%[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用EPIDATA 3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)

治療前，兩組患者的TLC、MMEF、FEV1/FVC、MVV比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TLC、MMEF、FEV1/FVC、MVV均顯著優(yōu)于各組治療前，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與各組治療前比較，a P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組（n=78）研究組（n=78）t值 P值TLC（L）MMEF（L/s）FEV1/FVC（%）MVV（L/min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.48±0.46 3.17±0.34a 2.94±0.18 3.87±0.24a 54.65±10.85 57.65±9.96a 64.48±3.54 69.84±5.94a 2.51±0.44 3.44±0.84a 2.98±0.15 4.08±0.38a 53.54±6.84 61.14±8.84a 64.44±4.84 73.53±4.81a 0.416 2.631 1.508 4.127 0.764 2.314 0.059 4.264 0.678 0.009 0.134 0.000 0.446 0.022 0.953 0.000

2.2 兩組患者治療效果比較

治療后，研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

治療前，兩組患者的腰圍、AMC、TSF、IBW比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腰圍、AMC、TSF、IBW均顯著優(yōu)于各組治療前，且研究組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

注：與各組治療前比較，a P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組（n=78）研究組（n=78）t值 P值腰圍（cm）AMC（cm）TSF（mm）IBW（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后78.18±13.48 80.89±8.15a 20.28±2.21 22.14±1.82a 19.18±2.28 16.18±1.84a 82.18±10.58 88.18±8.18a 77.84±11.84 83.44±5.24a 20.15±1.85 23.33±1.15a 19.67±2.89 15.01±1.18a 83.18±9.14 92.18±4.95a 0.165 2.324 0.398 4.882 1.176 4.727 0.632 3.675 0.869 0.021 0.691 0.000 0.242 0.000 0.529 0.000

3 討 論

相比青年肺結(jié)核患者，老年肺結(jié)核患者有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，患病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，因老年人免疫力較差，更易引發(fā)肺部感染；第二，老年肺結(jié)核癥狀不明顯，且因肺結(jié)核與其他疾病癥狀類似，如部分合并慢性肺心病等疾病的患者，其癥狀易與肺結(jié)核癥狀混淆，導(dǎo)致臨床誤診率較高；第三，老年肺結(jié)核患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率高于青年肺結(jié)核患者，主要因?yàn)槔夏耆梭w質(zhì)較弱，一旦患上肺結(jié)核，免疫力會(huì)迅速下降，從而引發(fā)其他合并癥或并發(fā)癥。針對(duì)老年肺結(jié)核患者，需在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步改善。綜合康復(fù)治療是一種非藥物治療方式，以綜合、科學(xué)的干預(yù)措施為主要手段，可改善患者的肺功能，減輕咳嗽、呼吸急促、發(fā)熱等癥狀，增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)耐力及免疫力，提高治愈率，縮短治療時(shí)間。在該次研究中，呼吸訓(xùn)練為老年肺結(jié)核患者治療的基礎(chǔ)，可提高肺部機(jī)能，增強(qiáng)體肺通氣；呼吸體操及其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可鍛煉患者的肢體功能，強(qiáng)身健體，增強(qiáng)免疫力；心理干預(yù)可避免患者出現(xiàn)不配合治療、不積極服藥、不按時(shí)鍛煉等現(xiàn)象，增加患者對(duì)疾病治療的信心，提升對(duì)醫(yī)生的信任；排痰訓(xùn)練可緩解患者的肺部炎癥，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。

該次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的TLC、MMEF、FEV1/FVC、MVV均較各組治療前有顯著改善，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者治療后的胸圍、AMC、TSF、IBW均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)老年肺結(jié)核患者采用綜合康復(fù)治療，有助于強(qiáng)化其肺部機(jī)能，提高治療效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升免疫力，具有臨床意義。