竇邦現，陶明振

(鄭州市骨科醫(yī)院 手外Ⅰ科，河南 鄭州 450000)

橈骨遠端骨折是骨科的常見疾病。手法復位聯合石膏固定對多數不累及關節(jié)面的骨折的效果較好[1]。針對復雜的骨折類型尤其是關節(jié)內骨折，往往需要借助開放性手術恢復關節(jié)面的高度及平整度，以獲得術后良好的腕關節(jié)功能。但是，開放性手術的創(chuàng)傷大且腕關節(jié)內韌帶軟組織損傷不能得到較好的修復，術后并發(fā)癥較多。患者術后遺留腕關節(jié)疼痛或功能不穩(wěn)定與腕骨間韌帶或三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷有關[2-3]。因此，需要對現有技術進行改進以治療復雜的骨折。腕關節(jié)鏡技術的逐漸成熟以及具有良好生物相容性的可吸收硫酸鈣骨水泥的臨床應用，可以為臨床提供微創(chuàng)、經濟、有效的治療方案。本研究旨在分析腕關節(jié)鏡聯合可吸收硫酸鈣骨水泥微創(chuàng)治療C2和C3型橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年6月鄭州市骨科醫(yī)院收治的C2和C3型橈骨遠端骨折患者。(1)納入標準：①符合橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折的診斷標準且AO分型為C2型或C3型[4]；②既往無橈骨遠端骨折史及橈骨手術史。(2)排除標準：①特殊因素導致的病理性骨折；②無法進行手術或拒絕手術治療；③精神疾病或依從性較差。共納入7例患者，其中男2例，女5例，年齡28～56歲，平均(43.36±8.64)歲。本研究由鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 手術方法常規(guī)選擇臂叢麻醉，麻醉滿意后，透視下閉合整復骨折處，恢復橈骨遠端軸向長度，糾正橈骨骨折對位、對線，糾正掌傾角、尺偏角及旋轉畸形。橈骨骨折及橈腕關節(jié)對位滿意后將上肢放置于關節(jié)鏡吊塔中，給予3～4 kg牽引力，維持肘關節(jié)至指尖持續(xù)牽拉。常規(guī)在3-4入路進入關節(jié)鏡，由4-5入路放入創(chuàng)削器、激光射頻器、探針及其他工具，選擇6-U入路為出水口。由于關節(jié)內骨折出血較多，需要用大量的生理鹽水灌洗關節(jié)腔。通過鏡下撬撥及復位恢復關節(jié)面的平滑度并消除骨折引起的臺階。采用腕關節(jié)鏡進一步探查TFCC、舟月韌帶或月三角韌帶是否完整，如有損傷應Ⅰ期鏡下修復。探查滿意后將腕關節(jié)置于C臂或G臂，透視引導下插入針頭至粉碎的骨折間隙，注入可吸收骨水泥等待其凝固。術后對腕關節(jié)行短時間外固定制動，并早期開始非負重功能鍛煉。

1.3 評估標準術后1、3、6、12個月門診隨訪，常規(guī)行X線或CT檢查。統計骨水泥滲漏、骨折愈合及骨水泥骨替代情況。評估掌傾角、尺偏角大小。記錄術后感染、骨折不愈合、疼痛遺留等并發(fā)癥情況。采用Mayo評分[5]評估術后患側腕關節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為中，<65分為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間為3～12個月，平均8.7個月。術后CT顯示骨水泥少量滲漏1例。骨折愈合時間為8～14周，平均11.1周，骨水泥約4周以后逐漸被吸收，完全替代需12周以上。末次隨訪Mayo腕關節(jié)功能評分80～95分，平均88.6分，其中優(yōu)4例，良3例。術后X線顯示橈骨遠端掌傾角9°～16°，平均13.1°，尺偏角15°～27°，平均20.4°。7例患者術后腕關節(jié)活動度良好，術后無感染、骨水泥排異、神經損傷、骨折不愈合、疼痛遺留等并發(fā)癥?；颊吲?4歲，暴力致左橈骨遠端粉碎性骨折，詳見圖1。

A、B為術前CT提示AO分型為C3型，關節(jié)面塌陷；C、D為腕關節(jié)鏡直視下可見關節(jié)面骨折伴臺階形成，TFCC損傷，探針撬撥復位，克氏針固定，復位關節(jié)面并修復TFCC；E為關節(jié)面解剖復位，糾正尺偏角、掌傾角、橈骨高度，透視引導下注入可吸收骨水泥至骨折間隙；F為術后12周腕關節(jié)正位X線，骨折已基本愈合，關節(jié)面無塌陷，骨水泥部分吸收。

3 討論

根據AO/ASIF國際內固定研究學會分類系統將橈骨遠端骨折劃分為A型、B型和C型，分別為關節(jié)外骨折、部分關節(jié)內骨折和復雜關節(jié)內骨折，并以此為基礎將每型細分為3個亞型[4]。臨床主要采用閉合復位聯合石膏外固定治療橈骨遠端骨折，可取得良好的效果，必要時使用鎖定加壓鋼板，以發(fā)揮堅強內固定和良好支撐作用，可有效避免術后骨折再次移位或關節(jié)面塌陷，以及早期進行功能鍛煉[6]。但是，對于C2、C3型復雜關節(jié)內骨折，閉合復位難以恢復關節(jié)面平整，術后效果較差[7]。針對關節(jié)內粉碎性骨折或嚴重的骨質疏松采用切開內固定治療也難以提供有效而堅固的支撐，并且增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，加上患者一般需要二次手術去除內固定裝置，心理負擔和經濟負擔較大[8-9]。因此，臨床醫(yī)生迫切需要找到針對C2、C3型橈骨遠端骨折的微創(chuàng)、經濟、有效的治療方式。本研究選取7例C2、C3型橈骨遠端骨折患者，基于解剖基礎、臨床經驗、材料學等知識創(chuàng)造性地運用腕關節(jié)鏡聯合硫酸鈣可吸收骨水泥處理骨折端，取得了良好的效果。

恢復橈骨遠端解剖結構，通過骨折分型轉化理念將C2、C3型骨折轉化為較簡單、穩(wěn)定類型的骨折是治療的重點[10-12]。對于累及關節(jié)面的橈骨遠端骨折，重建關節(jié)面是手術處理的關鍵。復位后關節(jié)面形成的臺階以及骨折間隙不應超過1 mm，否則術后可能遺留腕關節(jié)疼痛或功能障礙[13-14]。然而臨床工作中發(fā)現，術中C臂或者X線只能提供二維影像，并不能有效發(fā)現1 mm左右的臺階或骨間隙[15]。另外術中必須要考慮如何填充復位后關節(jié)面下方的骨缺損，尤其對合并嚴重骨質疏松的老年人。C2、C3型橈骨遠端骨折常合并腕關節(jié)內韌帶等結構的損傷，如果不及時處理，術后可能遺留慢性腕關節(jié)疼痛或腕關節(jié)不穩(wěn)定[16-17]。因此，處理骨折的同時應該修復舟月韌帶、TFCC等軟組織損傷。

腕關節(jié)鏡是一種近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)治療方式，可以直視下評估腕關節(jié)損傷情況并做出準確診斷，是目前公認的診斷腕關節(jié)內損傷性疾病的金標準[18]。相比傳統開放性手術，借助腕關節(jié)鏡進行手術的切口小，對軟組織的損傷輕，術后瘢痕少，符合美觀要求。關節(jié)鏡具有放大的功能，鏡下視野更清晰，對損傷的診斷更明確，便于醫(yī)生全面檢查關節(jié)，在關節(jié)內各部位進行操作。將腕關節(jié)鏡應用于橈骨遠端C2、C3型骨折的輔助治療中具有獨特的優(yōu)勢[19-20]：(1)鏡下復位是在盡可能保證關節(jié)囊完整的情況下直視復位，可以較大程度地減少術后關節(jié)腔粘連，而且直視下相對于透視下復位更直觀、準確；(2)復位的同時可以清除血腫、游離骨塊及滲漏的骨水泥，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，提高術后腕關節(jié)活動度；(3)治療的同時可以準確診斷出常規(guī)治療手段容易遺漏的軟組織損傷，如TFCC損傷、舟月韌帶撕裂或月三角韌帶撕裂等，避免術后出現腕關節(jié)不穩(wěn)定，并且可以Ⅰ期鏡下修復。

在關節(jié)鏡輔助下橈骨遠端骨折復位以后，需要提供堅強的固定和有效的支撐。臨床上常借助克氏針固定，如果克氏針固定效果不理想，可聯合外固定支架進行有效固定[21]。對關節(jié)面下骨質缺損常常需要植骨處理，其中自體骨材料具有良好的骨傳導性、骨誘導性和骨化能力，而且可以避免疾病傳播、免疫排斥等風險，因此是最理想的植骨材料。雖然植骨術后可以獲得良好的效果，然而骨質取材受限，創(chuàng)傷大，加上術后面臨諸多并發(fā)癥，如內固定松動、植骨骨吸收、感染等限制了其在臨床上的應用。臨床上也常采用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)骨水泥填充骨缺損，但是PMMA的缺點也很明顯：(1)彈性模量高于相鄰骨質，易導致骨水泥周圍二次骨折；(2)骨水泥凝固過程中會釋放較多的熱量，可能引起周圍血管或軟組織壞死，引發(fā)骨水泥松動；(3)PMMA是惰性材料，不能被人體吸收，可能引起遲發(fā)性感染[22]。因此，PMMA骨水泥的臨床應用也受到了一定的限制。

硫酸鈣骨水泥材料具有良好的生物相容性、降解性和成骨性，并且具有可注射性，是骨移植的一種很好的替代方法[23-24]。硫酸鈣在體內可產生局部微酸環(huán)境[25]，提高局部鈣離子水平，有利于成骨細胞的聚集和長入。在降解吸收的同時，有大量新生骨小梁生成，未被降解的骨水泥起到骨傳導支架的作用。骨水泥吸收與骨組織生成是同步進行的，硫酸鈣降解吸收率與新骨形成率接近[26]。經皮注射硫酸鈣骨水泥具有諸多優(yōu)勢：(1)穩(wěn)定骨皮質及關節(jié)面；(2)有效避免骨膜損傷，進而較大程度維持骨折斷端血運及骨膜完整性；(3)維持橈骨長度，填充骨缺損，避免自體髂骨移植引起的諸多并發(fā)癥；(4)強化斷端骨質，尤其對于合并骨質疏松的老年人；(5)避免二次行內固定取出，減少手術創(chuàng)傷及醫(yī)療花費。本研究選擇硫酸鈣骨水泥，可以有效避免骨水泥發(fā)熱引起的骨損傷及神經血管損傷。雖然硫酸鈣骨水泥較PMMA骨水泥的生物強度低，但遠期可以達到與PMMA相同的臨床療效[27]。采用硫酸鈣骨水泥治療橈骨遠端骨折術后允許腕關節(jié)早期活動，可避免術后固定導致的腕關節(jié)疼痛、僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肌萎縮等，對橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定骨折和老年骨質疏松性骨折具有良好的療效，并且術后早期活動時肌肉收縮可于骨折端產生軸向應力，促進骨愈合[28-29]。

腕關節(jié)鏡技術聯合可吸收骨水泥注射技術是治療橈骨遠端C2、C3型骨折的新方法。此術式彌補了閉合治療方式的不足，又較開放手術治療的損傷小，有助于縮短愈合時間，減輕患者疼痛，減少治療總費用，術后效果良好。此方法與閉合復位、石膏外固定等傳統治療方式并不是替代與被替代的關系，而是對傳統治療方式的一種有益的補充。