王靜，郭素艷，周靜，李培培

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 內(nèi)科，河南 鄭州 450007)

膽石癥是指膽道消化系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)石，是一項(xiàng)臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病[1]。膽石癥患者多數(shù)無(wú)癥狀又或表現(xiàn)為右上腹疼痛[2]，有癥狀者需經(jīng)手術(shù)取石消除痛苦。目前治療膽石癥常采用微創(chuàng)取石手術(shù)，該手術(shù)具有創(chuàng)口小和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[3]，可滿足患者需求，但是術(shù)后可能出現(xiàn)出血和膽漏等并發(fā)癥，加之患者出現(xiàn)疾病后的不良心理狀態(tài)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]?？焖倏祻?fù)理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)于提升患者術(shù)后康復(fù)效率具有較好的應(yīng)用效果，故本研究選取2018年2月至2020年3月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院98例膽石癥患者作為研究對(duì)象，探討基于快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)在膽石癥內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年3月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受ERCP手術(shù)的98例膽石癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各49例。對(duì)照組男26例，女23例，年齡23～64歲，平均(49.88±3.42)歲，病程6～17個(gè)月，平均(1.12±0.11)個(gè)月，膽石癥類型為膽囊內(nèi)結(jié)石28例，膽總管結(jié)石11例，肝內(nèi)結(jié)石10例。觀察組男25例，女24例，年齡21～65歲，平均(50.14±2.58)歲，病程5～18個(gè)月，平均(1.15±0.08)個(gè)月，膽石癥類型為膽囊內(nèi)結(jié)石27例，膽總管結(jié)石12例，肝內(nèi)結(jié)石10例。兩組性別、年齡、病程、膽石癥類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《膽石癥診療的薈萃分析進(jìn)展》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者存在右上腹腫塊、疼痛又或經(jīng)按壓疼痛狀況；(2)患者膽囊壁厚度≥5 mm，膽囊周圍出現(xiàn)液體，又或當(dāng)探頭推向膽囊時(shí)，患者產(chǎn)生壓痛感；(3)經(jīng)X線、超聲、CT等常規(guī)影像學(xué)檢查，確診為有膽石癥。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③接受ERCP取石手術(shù)；④治療依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙；②對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；③心、肺、腎功能不全；④術(shù)前存在其他系統(tǒng)感染。

1.4 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)患者生命體征監(jiān)控和按照醫(yī)囑用藥等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加快速康復(fù)理念干預(yù)患者，具體如下。(1)組建專門術(shù)后護(hù)理小組，組員4人，對(duì)小組成員進(jìn)行快速康復(fù)理念指導(dǎo)，并對(duì)小組成員進(jìn)行膽石癥術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施培訓(xùn)。(2)發(fā)放膽石癥健康知識(shí)手冊(cè)，配合手冊(cè)為患者講解膽石癥發(fā)病原因和術(shù)后注意事項(xiàng)等知識(shí)，并在講解中加入以往優(yōu)質(zhì)案例，為患者建立治療信念，每天1次，每次5～10 min。(3)每天與患者溝通，從而了解患者負(fù)面情緒根源，進(jìn)而有針對(duì)性進(jìn)行疏導(dǎo)開(kāi)解，每天1次，每次20～30 min。(4)術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)后遵循醫(yī)囑口服400～500 mL 100 g·L-1葡萄糖注射液，減輕患者口渴、饑餓和焦慮等狀況。(5)術(shù)后控制患者補(bǔ)液量和進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量為1.5～2 L，并隨飲食增加而遞減，患者術(shù)后6 h方可進(jìn)食，飲食采取流狀食物。(6)術(shù)后麻醉消退后給予患者肢體適當(dāng)按摩，以防止患者肢體麻木。(7)術(shù)后安全固定引流管，保持引流管通暢，并按時(shí)擠壓引流管，術(shù)后1 h擠壓1次，按時(shí)更換引流袋。(8)術(shù)后第1天清晨根據(jù)患者癥狀拔除患者尿管，并協(xié)助患者在床上和床邊進(jìn)行翻身、活動(dòng)腳踝和抬臀活動(dòng)，每3 h活動(dòng)1次，每次5～10 min。(9)術(shù)后患者狀態(tài)穩(wěn)定后，協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間控制在20 min，隨后根據(jù)患者病情逐漸延長(zhǎng)至2～3 h，以患者感到不適為準(zhǔn)，若患者出現(xiàn)疼痛，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物。

1.5 觀察指標(biāo)在入院時(shí)和出院時(shí)，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷主要涉及4個(gè)區(qū)塊：社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，其中20條目為軀體功能，20條目為心理功能，20條目為社會(huì)功能，14條目為物質(zhì)生活狀態(tài)，每個(gè)條目的評(píng)分制為1～5分法，分值越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好；對(duì)患者的情緒進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)，SAS表50分，SDS表53分，評(píng)分越低，患者情緒狀態(tài)越好；記錄兩組患者的排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間；記錄患者術(shù)后出血、膽漏、少尿、切口感染和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生情況；在入院時(shí)和出院時(shí)，調(diào)查患者對(duì)本次護(hù)理的滿意度，采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該表分為滿意、一般和不滿意3個(gè)等級(jí)，共20條目，總分100分，總分≥80分為滿意，總分≥60分并且<80分為一般，總分<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量入院時(shí)，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)和出院時(shí)生活質(zhì)量比較分)

2.2 SAS和SDS評(píng)分入院時(shí)，兩組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組SAS和SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組入院時(shí)和出院時(shí)SAS和SDS評(píng)分變化情況比較分)

2.3 住院時(shí)間、排氣時(shí)間和下床時(shí)間護(hù)理后，觀察組住院時(shí)間、排氣時(shí)間和下床時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、排氣時(shí)間和下床時(shí)間情況比較

2.4 并發(fā)癥術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生3例，其中出血0例，膽漏1例，少尿1例，切口感染0例，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生10例，其中出血4例，膽漏2例，少尿2例，切口感染1例，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.41%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 滿意度出院時(shí)，觀察組滿意17例，一般27例，不滿意5例，護(hù)理滿意率為89.80%；對(duì)照組滿意13例，一般22例，不滿意14例，護(hù)理滿意率為71.43%。觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膽石癥是常見(jiàn)的消化道系統(tǒng)疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]，嚴(yán)重危害患者健康和生活質(zhì)量。膽石癥主要是由于患者喜靜少動(dòng)、飲食不規(guī)律、飲食不健康和餐后體位不當(dāng)導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石[7]。喜靜少動(dòng)指患者運(yùn)動(dòng)量減少，膽囊肌收縮力下降，從而膽汁排放量下降而淤積，膽固醇呈晶體析出，進(jìn)而易形成膽石；飲食不規(guī)律指患者不吃早餐，體內(nèi)膽汁濃度升高，膽汁濃稠度增加，從而易形成膽石；飲食不健康指患者在日常生活中，常常食用高膽固醇類、高脂肪類的食物，會(huì)增加消化道負(fù)擔(dān)，使體內(nèi)膽固醇水平升高，從而體內(nèi)易形成膽石；餐后體位不當(dāng)指餐后患者處于蜷縮體位時(shí)，腹腔內(nèi)壓增大，不利于膽汁排泄和膽汁酸重吸收，膽汁淤積于肝臟、膽管，加之體內(nèi)膽汁酸、膽固醇比例失調(diào)，膽固醇沉淀析出，進(jìn)而易形成膽石。

常規(guī)護(hù)理可以監(jiān)測(cè)膽石癥ERCP術(shù)后患者各項(xiàng)生命體征，從而做好防范工作，但是缺乏細(xì)致護(hù)理和溝通，患者負(fù)面情緒難以緩解，進(jìn)而影響患者康復(fù)進(jìn)程?？焖倏祻?fù)理念以降低患者手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)為核心，在患者康復(fù)進(jìn)程方面，取得了較好效果[8-9]。采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)：設(shè)立專門小組，對(duì)小組成員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)和實(shí)操訓(xùn)練，從而提高護(hù)理質(zhì)量；每天由心理咨詢師與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通交流，疏解患者的焦慮、抑郁，以改善患者負(fù)面情緒，從而提高患者治療依從性；對(duì)患者進(jìn)行膽石癥健康知識(shí)宣傳，并樹(shù)立優(yōu)質(zhì)案例，增加患者對(duì)膽石癥了解，并且增強(qiáng)患者治療信心，從而減輕患者對(duì)疾病的困惑和畏懼；術(shù)后控制患者補(bǔ)液量和進(jìn)食時(shí)間，可以減輕患者口渴、饑餓等狀況，并且采用流食，方便患者消化吸收；術(shù)后麻醉后對(duì)患者肢體按摩，可以幫助患者肢體血液流動(dòng)，防止患者肢體麻木等；術(shù)后24 h后，協(xié)助患者在床上或床邊適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者血液循環(huán)；術(shù)后對(duì)患者引流管進(jìn)行系統(tǒng)性管理，防止引流管堵塞、滑脫和扭曲等，從而保證患者治療安全；在患者病情穩(wěn)定、身體狀態(tài)允許時(shí)，可協(xié)助患者下床進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，促進(jìn)患者胃腸功能和其他身體機(jī)能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后切口處血液循環(huán)加速，從而促進(jìn)切口愈合，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程。張?chǎng)蔚萚10]研究表明，采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，可以減少術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)，使患者恢復(fù)健康的進(jìn)程加快，利于預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均比對(duì)照組高，與劉紅粉等[11]研究相似，這說(shuō)明采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，可以提高患者生活質(zhì)量。觀察組SAS和SDS評(píng)分均比對(duì)照組低，與孫靜等[12]研究相似，這說(shuō)明采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)可以改善患者負(fù)面情緒，從而提高患者治療依從性。觀察組住院時(shí)間、排氣時(shí)間和下床時(shí)間均比對(duì)照組短，與曾純等[13]研究相似，說(shuō)明采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，可以促進(jìn)患者盡快康復(fù)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，與呂娟等[14]研究相似，這說(shuō)明采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，可以使患者并發(fā)癥的發(fā)生概率降低，有利于患者恢復(fù)健康，減輕患者痛苦。觀察組患者護(hù)理滿意率比對(duì)照組高，與湯海燕等[15]研究一致，這說(shuō)明采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，可以讓護(hù)理質(zhì)量得以提升，使患者住院時(shí)間縮短，滿足患者需求。

綜上所述，采用快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)膽石癥ERCP術(shù)后患者盡快康復(fù)，有效改善患者負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有較好的應(yīng)用效果。