李丹

(南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院 急診內科，河南 南陽 473010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊脫落或破裂形成血栓，致使心肌出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死的急性心血管病變，該病起病急、進展快、病情重，臨床致殘率、病死率較高[1]。AMI患者的急救關鍵在于盡快疏通受阻血管從而恢復心肌血流灌注，時限性與預后效果直接相關[2]。也有研究指出，延誤院內急救時間是患者無法在時間窗內獲得有效救治的因素之一[3-4]。為AMI患者爭取最佳搶救時間對改善患者臨床結局意義重大，優(yōu)化急救流程的目的即在于此。醫(yī)療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種主動對風險進行評估的方法，通過對醫(yī)療過程中的各個流程存在的失效風險及原因進行評估與量化分析，并針對性制定干預措施，優(yōu)化流程，進而下調醫(yī)療風險發(fā)生率，可歸結為“事前預防”[5]?；诖?，為提高對AMI患者的急救效能，南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院于2019年7月起制定并實施基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，并對實施前后的急救數(shù)據(jù)進行分析，探究其應用效果，為臨床實踐提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。選取2018年1月至2020年12月南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院收治的AMI患者為研究對象。納入標準：(1)入院主訴胸痛，持續(xù)時間>30 min，心電圖報告有AMI特征變化，心肌酶譜報告有AMI典型變化，最終經(jīng)冠狀動脈造影確診為AMI；(2)患者和家屬對本研究知情同意，且治療配合度高。排除標準：(1)有冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或靜脈溶栓禁忌證；(2)合并嚴重心律失常、心源性休克；(3)合并嚴重肝腎功能障礙等其他系統(tǒng)疾?。?4)有心臟手術病史。以2018年1月至2019年6月HFMEA模式應用前的40例為對照組，以2019年7月至2020年12月HFMEA模式應用后的40例為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性強。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法對照組接受常規(guī)急診流程，為急診護士預檢分診→急診醫(yī)生進行初診→患者接受各項輔助檢查→醫(yī)生依據(jù)檢查結果再次評估病情→醫(yī)生告知患者及家屬并溝通決定治療方案→進行PCI治療或靜脈溶栓治療準備→與外科或心血管內科護士交接。觀察組接受基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程。具體優(yōu)化過程如下。(1)確定主題與組建HFMEA模式管理團隊。主題擬定為“優(yōu)化AMI急救流程，縮短入院至心肌再灌注時間”；管理團隊由急診科、心血管科、放射科專家各1名及護理專家2名組成。(2)依據(jù)HFMEA模式制定優(yōu)化急救流程。①分析風險因素。由管理成員對相關文獻及上年度急救流程中存在的問題進行分析，經(jīng)討論后確定AMI患者急救中的風險環(huán)節(jié)，依據(jù)HFMEA危害評分規(guī)則[6]，計算每環(huán)節(jié)的風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)，RPN值越高提示危害性越高，以RPN>125分為高危環(huán)節(jié)標準，針對性優(yōu)化該環(huán)節(jié)干預措施。②制定優(yōu)化方案。管理團隊針對高危環(huán)節(jié)討論失效模式，找出失效原因，制定改進措施，優(yōu)化AMI急救流程，盡可能降低失效模式的危害。AMI急救失效模式分析、原因及改進措施見表2。③同質化培訓。由管理團隊成員對急診科參與AMI急救人員進行多批次集中授課，進行急救流程、方法、評定工具等的同質化培訓，考核通過后方可參與研究。④具體實施。所有接診醫(yī)護人員均按照優(yōu)化后的AMI急救流程實施救治。見圖1。

圖1 優(yōu)化后的AMI急救流程

表2 基于HFMEA模式的AMI急救失效模式分析、原因及改進措施

1.3 觀察指標(1)急救各環(huán)節(jié)用時。記錄兩組分診時間、心電圖報告時間、血液指標報告時間、急診球囊擴張(door to balloon time，D2B)時間、搶救時間，其中D2B時間和搶救時間以實際進行PCI或靜脈溶栓治療的例數(shù)進行計算。(2)救治效果。以生命體征平穩(wěn)、轉入介入室或心血管內科病房進一步治療為急救成功，統(tǒng)計兩組急救成功率，觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)護理滿意度。于急救完成后使用自制護理滿意度調查問卷評價兩組對急救流程及護理質量的滿意度。該問卷Cronbach’sα=0.935，共10條目，分為服務可及性、質量及安全、環(huán)境設施、健康教育、人文關懷5個方面，系數(shù)為0.701～0.844，總分0～100分，評分90～100分為非常滿意、70～89分為滿意、<70分為不滿意，以非常滿意、滿意例數(shù)之和計算總滿意率。

2 結果

2.1 急救各環(huán)節(jié)用時與對照組相比，觀察組在分診、心電圖報告、血液指標報告、就診至簽署同意書、D2B及搶救等各環(huán)節(jié)用時均更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組急救各環(huán)節(jié)用時比較

表4 兩組D2B時間、搶救時間比較

2.2 救治效果觀察組急救成功率和并發(fā)癥總發(fā)生率分別為97.50%(39/40)、10.00%(4/40)，對照組急救成功率和并發(fā)癥總發(fā)生率分別為82.50%(32/40)、27.50%(11/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組救治效果比較[n(%)]

2.3 護理滿意度觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

AMI為臨床常見危急重癥，研究顯示，若無及時有效的干預，50%左右的AMI患者在發(fā)病的60 min內死亡，10%～15%的患者會伴發(fā)心源性休克，病死率超過70%[7]，多是由室性心律失常、錯失急救最佳時機導致的。大量臨床實踐也證實，AMI發(fā)病后的6 h為急救的黃金時間，超過6 h后其救治效果則明顯降低，因此，在發(fā)病早期進行及時正確的處理，盡可能在“時間窗”內疏通受阻血管、實現(xiàn)心肌血流再灌注，對保護患者心肌組織、降低病死率及院內復發(fā)率具有重要臨床意義[8]。除AMI患者院前延誤時間不受急救人員控制外，其院內就診時間如預檢分診、輔助檢查、術前準備等環(huán)節(jié)時間均受控制，任一環(huán)節(jié)的失誤或疏忽都可能延誤搶救時間，增加患者不良預后的風險。優(yōu)化AMI患者急救流程即以縮短患者院內急救各環(huán)節(jié)時間為目的，使患者盡快接受有效救治。

HFMEA通過對失效問題的發(fā)生率、嚴重程度進行系統(tǒng)評估，辨別患者存在的安全風險，預先建立相關預防措施，優(yōu)化流程，以預防不良事件發(fā)生，是一種前瞻性、預見式的結構化風險管理工具。本研究觀察組接受基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，管理團隊首先梳理AMI患者常規(guī)急救流程，運用HFMEA模式找出院內急救的各高危風險環(huán)節(jié)，并分析失效原因，專家團隊結合相關文獻、臨床經(jīng)驗討論后制定各環(huán)節(jié)針對性優(yōu)化措施，最終制定優(yōu)化后的AMI急救流程，降低AMI患者急救中的失效風險[9]。本研究實施的AMI優(yōu)化急救流程為AMI患者開通各環(huán)節(jié)的綠色通道，減少了在排隊繳費、血標本檢查、排隊取藥、辦理住院等環(huán)節(jié)的等候時間；加強分診護士AMI識別相關培訓與考核，縮短患者預檢分診時間，并可提高分診準確性[10]；在接診時即可告知行PCI或溶栓的可能性，利用急診室及附近公告屏播放AMI健康宣教知識，幫助患者快速了解，做決定，縮短就診至簽署同意書時間；通過設置AMI急救護士專崗，專門負責AMI患者相關治療，設置備用導管室，提前通知介入專科醫(yī)護人員到崗，設置AMI急救包，可有效縮短D2B及搶救等環(huán)節(jié)耗時，結果顯示，觀察組在分診、心電圖報告、血液指標報告、就診至簽署同意書、D2B及搶救等各環(huán)節(jié)用時均較對照組更短，表明實施基于HFMEA模式的優(yōu)化急救流程可有效縮短AMI患者院內急救各環(huán)節(jié)用時。

實施基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程后，急救人員可依流程圖平穩(wěn)高效地開展工作，通過縮短院內延誤時間而提升急救效率，使大部分患者都可在“時間窗”內接受有效救治，盡早開通阻塞血管，更好地改善缺血心肌組織的血液供應。本研究結果顯示，觀察組與對照組相比，急救成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低，表明實施基于HFMEA模式的優(yōu)化急救流程可提高AMI患者急救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，與既往研究[11]結果一致。另外，優(yōu)化后急救流程更系統(tǒng)、高效，可通過醫(yī)護人員的積極救治平復患者及家屬負性情緒[12]。本研究還顯示，觀察組護理總滿意率較對照組更高，表明優(yōu)化急診流程可提高護理滿意度。

綜上所述，在AMI患者的急救中使用基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，可縮短患者急救各環(huán)節(jié)用時，降低延誤救治風險，改善患者臨床結局，提升護理滿意度。