張大軍，葉向東

(佛山市順德和平外科醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528000)

泌尿系結(jié)石疾病的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家和不發(fā)達(dá)國家中均持續(xù)增加。泌尿系結(jié)石在美國的發(fā)病率從1980年的3.2%增加到2014年的10.1%。泌尿系結(jié)石在西班牙的發(fā)病率也從2005年的5%增長到2016年的14.6%，在過去15～20 a平均增長率為5%～7%[1]。泌尿系結(jié)石在中國的發(fā)病率為5%，南方高達(dá)5%～10%，發(fā)病高峰在40～60歲，發(fā)病率逐年增高[2]。近年來，隨著飲食和肥胖的變化，女性的數(shù)量有所增加，但性別不同發(fā)病率無差異[3]。法國的一篇結(jié)石成分的分析報道，草酸鈣結(jié)石仍然是最常見的，占70%～80%，近年來尿酸結(jié)石增加，傳染性磷酸鈣結(jié)石減少[4]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)式(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的治療泌尿系結(jié)石的術(shù)式之一。難治性泌尿系結(jié)石治療效果差，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥發(fā)生率高，主要的并發(fā)癥有出血、腎盞撕裂、持續(xù)血尿和尿瘺等，多與皮腎鏡術(shù)式操作的通道較大有關(guān)[5]。超微通道經(jīng)皮腎鏡(ultramicro channel percutaneous nephroscopy，micro-PCNL或super-mini-PCNL，SMP)可通過更小的穿刺通道完成經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，包括基于可視穿刺系統(tǒng)的4.8 Fr PCNL，穿刺后不需要再進(jìn)行通道擴(kuò)張即可進(jìn)行碎石，Desai等[6]于2011年報道了可視穿刺系統(tǒng)應(yīng)用于超微經(jīng)皮腎鏡術(shù)，以及基于傳統(tǒng)B超穿刺后將帶有peel-away工作鞘的筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張至12 Fr的穿刺通道，連接“卜”形鞘與負(fù)壓吸引裝置的超微經(jīng)皮腎術(shù)[7]。本文就micro-PCNL在兒童泌尿系結(jié)石、腎下盞結(jié)石、輸尿管上段嵌頓性結(jié)石等難治性結(jié)石治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展作一綜述。

1 micro-PCNL治療兒童泌尿系結(jié)石

兒童泌尿系結(jié)石大多表現(xiàn)為腎結(jié)石，臨床癥狀相較于成年人較輕，但由于患兒自身無法意識到疾病的嚴(yán)重性以及患兒表達(dá)能力欠缺，使疾病的診斷、治療具有滯后性，使腎功能受到慢性損傷，同時由于兒童腎臟處于發(fā)育中，結(jié)石對腎功能的影響更加嚴(yán)重[8]。引起兒童腎結(jié)石的原因目前也不清晰，有研究顯示，5歲以下的兒童發(fā)病因素有先天性泌尿系解剖異常、泌尿系感染和自身代謝因素[9]。結(jié)石的形成受到家族病史和遺傳相關(guān)因素的影響，也受到環(huán)境和個人生活習(xí)慣的影響[10]，劣質(zhì)奶粉也有可能會導(dǎo)致結(jié)石的形成，比如三聚氰胺事件[11]。最常見引起腎結(jié)石的藥物為頭孢曲松結(jié)石[12]。由于兒童配合差，體外沖擊波碎石效果差，碎石后還有梗阻輸尿管的風(fēng)險，體外沖擊波碎石應(yīng)用較少。兒童腎臟的體積較成人更小，組織脆度大，毛細(xì)血管較成人的豐富，同時由于周圍脂肪少，腰背部肌肉不發(fā)達(dá)，腎臟活動度較成人大，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡在兒童腎結(jié)石受到限制。micro-PCNL是目前對腎臟損傷最小、操作通道最小的結(jié)石處理手術(shù)，其中采用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡，穿刺操作通道僅為4.8 Fr。Dogan等[13]報道了逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal flexible ureteroscopic lithotripsy，RIRS)和micro-PCNL用于兒科結(jié)石疾病的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的安全性和有效性；micro-PCNL和RIRS組的無結(jié)石率相似，micro-PCNL手術(shù)時間中位數(shù)(60 min)短于RIRS組(90 min)(P<0.001)；micro-PCNL中的碎石效率(82.1%)高于RIRS組(54.1%)(P=0.009)；兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥均為輕度血尿。Wang等[14]報道了57例年齡<3歲的兒童微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和RIRS治療1～2 cm孤立性腎結(jié)石的效果。結(jié)果表明，微型通道PCNL和RIRS在治療1～2 cm孤立性腎結(jié)石幼兒中的手術(shù)效果和并發(fā)癥相似。但是，超微通道PCNL減少了RIRS在手術(shù)前需要提前置入輸尿管鞘，并降低了麻醉時間，因此，超微通道PCNL是3歲以下患者1～2 cm孤立性腎結(jié)石的有效替代方法。Sen等[15]回顧性分析了48例因小兒腎結(jié)石而接受RIRS或micro-PCNL治療的小兒患者，并在手術(shù)前評估了泌尿系統(tǒng)超聲檢查(urological system ultrasound examination，USG)的結(jié)果，平均結(jié)石的最長直徑分別為(12.2±2.8)和(13.7±3.5)mm(P>0.05)。micro-PERC組的平均手術(shù)時間為(75.1±18.9)min，長于RIRS組的平均手術(shù)時間[(62.3±15.3)min](P>0.05)；超微通道PCNL和RIRS組的無結(jié)石率分別為84.0%(21/25)和82.6%(19/23)(P>0.05)。近年來，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，例如micro-PCNL和RIRS，已為泌尿科醫(yī)生提供了更多選擇，可以有效、安全地治療兒科患者。采用micro-PCNL用可視化穿刺經(jīng)皮腎鏡治療小兒輸尿管結(jié)石，穿刺過程中實(shí)現(xiàn)全程可視化，可明確顯示穿刺針?biāo)谖恢?、穿刺部位有無出血，減少穿刺失敗的可能性，達(dá)到一次性、精確、成功建立經(jīng)皮腎通道的目的。Jia等[16]報道了回顧性評價應(yīng)用傳統(tǒng)超聲穿刺12 Fr通道SMP和RIRS治療上尿路結(jié)石患兒的效果和安全性。與SMP組相比，RIRS組手術(shù)時間更長，術(shù)后住院時間更長。隨訪1個月，SMP和RIRS總結(jié)石清除率為94.4%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SMP組并發(fā)癥發(fā)生率(5.6%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于RIRS組的24.0%。劉恩偉等[17]報道了48例患兒完全無管化超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)應(yīng)用于小兒腎結(jié)石治療的價值，研究組手術(shù)時間、住院時間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，Ⅰ期清除率明顯高于參照組。超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)因?yàn)檫B接負(fù)壓裝置，可使腎內(nèi)壓保持在相對低壓，并且相比于RIRS，micro-PCNL未使手術(shù)時間延長，甚至micro-PCNL碎石效率高于RIRS，所以患兒術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和尿膿毒血癥的概率未增加。兒童結(jié)石的發(fā)病率較成人低，但兒童的結(jié)石自動排出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，常常需要外科干預(yù)，兒童結(jié)石復(fù)發(fā)率也高于成人，開放性手術(shù)操作會對二次治療造成影響，所以兒童結(jié)石首選微創(chuàng)治療。micro-PCNL是目前最為微創(chuàng)的PCNL手術(shù)之一。micro-PCNL后無需留置腎造瘺管，且可減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生，減輕患兒術(shù)后的不適，縮短住院時間，甚至無需放置輸尿管支架管，可減少患兒術(shù)后需重新全麻拔出輸尿管支架管的麻煩。與成人比較，兒童因器官大小、解剖結(jié)構(gòu)位置、血管韌性等各個方面的差異，術(shù)中操作及手術(shù)效果亦存在不同，micro-PCNL可有效避免誤穿、對穿，從而減少無效穿刺，減少對腎臟損傷。同時兒童手術(shù)要考慮患兒術(shù)后泌尿系統(tǒng)的發(fā)育、術(shù)后護(hù)理的特殊性，腎盂造瘺管拔出的風(fēng)險大于成人。相比于微通道及標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)，超微通道更適合于兒童尿路結(jié)石的治療。

2 micro-PCNL治療腎下盞結(jié)石

在人體解剖學(xué)中腎下盞位于腎臟集合系統(tǒng)中的最低點(diǎn)，形成結(jié)石的基質(zhì)為氨基己糖和結(jié)合水以及各種含鈣的晶體、尿酸、胱氨酸等易沉積在腎下盞，并且下盞的有害物質(zhì)不容易排出[18]。當(dāng)腎臟出現(xiàn)不利于結(jié)石和有害物質(zhì)排出的解剖異常因素時，通過輸尿管軟鏡觀察腎下極的解剖發(fā)現(xiàn)腎下盞漏斗部異常增長、腎盂腎下盞之間的夾角異常減小時，都會誘發(fā)結(jié)石的形成[19]。腎下盞結(jié)石發(fā)病率占腎臟結(jié)石發(fā)病率的36%。在治療方式上，由于治療效果差、并發(fā)癥多，不建議采用體外沖擊碎石治療腎下盞結(jié)石。標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石時，由于穿刺角度易造成術(shù)中出血和引流不暢，術(shù)中損傷造成更高的術(shù)后感染，且留置的腎臟造瘺管會造成患者更多的不適。輸尿管軟鏡被歐洲泌尿指南推薦為較標(biāo)準(zhǔn)鏡通道經(jīng)皮腎更適合腎臟腎下盞結(jié)石的處理，但軟鏡進(jìn)鏡困難，視野盲區(qū)大，會造成腎內(nèi)高壓，存在處理不到的區(qū)域[20]。Jiang等[21]將116例腎下盞結(jié)石患者隨機(jī)分為micro-PCNL組和輸尿管鏡組，輸尿管鏡組的平均手術(shù)時間明顯延長，micro-PCNL組和輸尿管鏡組的總結(jié)石清除率無明顯差別。江永浩等[22]分析超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療116例患者腎下盞結(jié)石患者的效果，SMP組在手術(shù)時間和術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面明顯少于FURS組。張樂超等[23]將102例腎下盞結(jié)石患者分為可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管軟鏡組，Micro-PCNL組手術(shù)時間顯著短于FURS組。于佳等[24]報道了傳統(tǒng)超聲穿刺治療130例 1～2 cm腎下盞結(jié)石患者的效果，清除效率為96.00%，顯著高于輸尿管軟鏡組的81.25%，手術(shù)時間顯著短于輸尿管軟鏡組，術(shù)中出血量顯著多于輸尿管軟組。腎下盞結(jié)石的部位比較特殊，位于腎和輸尿管交界的腎下部，盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等多種因素影響結(jié)石治療的效果，標(biāo)準(zhǔn)PCNL、RIRS碎石術(shù)結(jié)石的清除不徹底，手術(shù)時間較長。micro-PCNL由于穿刺通道細(xì)，可選擇穿刺點(diǎn)多，故極易抵達(dá)腎下盞部位，并且超微通道經(jīng)皮腎鏡活動范圍大，治療腎下盞結(jié)石時幾乎無盲區(qū)。尋石、碎石及取石操作效率高于輸尿管軟鏡，并且micro-PCNL創(chuàng)傷小，術(shù)后幾乎無輸血等。SMP腎鏡通道小且穿刺鞘及鞘芯尖端鈍圓，擴(kuò)張及碎石操作過程中損傷盞頸及黏膜的可能性更低，穿刺鞘更短，減少了穿透性損傷的可能性。

3 micro-PCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處到第四腰椎下緣以上之間，由于結(jié)石摩擦損傷輸尿管黏膜，使得黏膜水腫，粘連結(jié)石，從而嵌頓于輸尿管中。一般體外沖擊波碎石無效，結(jié)石位于梗阻輸尿管時間超過2個月，一般會造成輸尿管完全梗阻，超聲、CT可見腎盂嚴(yán)重積水，輸尿管檢查或手術(shù)時斑馬導(dǎo)絲無法越過結(jié)石而回旋打折。由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石一般較小，目前仍以不規(guī)則形或長條狀結(jié)石常見。王曉甫等[25]將160例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者隨機(jī)分為輸尿管軟鏡碎石治療和傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療，超微經(jīng)皮腎組的手術(shù)時間和圍手術(shù)期明顯縮短，術(shù)后2個月的結(jié)石清除率明顯高于輸尿管軟鏡。馮瑞等[26]將69例輸尿管上段梗阻結(jié)石患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)，超微經(jīng)皮腎鏡SMP結(jié)石清除率更高，超微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)SMP的并發(fā)癥出血、血尿發(fā)生率高。Jia等[27]報道了接受傳統(tǒng)超聲穿刺超微通道經(jīng)皮腎鏡SMP或RIRS治療的上尿路結(jié)石，1個月后對患者進(jìn)行了KUB射線照相或CT檢查，RIRS組與SMP組相比，手術(shù)時間更長，術(shù)后住院時間長，SMP組和RIRS組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.6%和24.0%。超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石，作者認(rèn)為超微經(jīng)皮穿刺通道進(jìn)入高度擴(kuò)張的腎盂至輸尿管上段，操作的空間大，并且超微經(jīng)皮腎鏡碎石在碎石同時由于自身配備有負(fù)壓吸引系統(tǒng)可同步完成清除碎小石頭，同時負(fù)壓系統(tǒng)可減輕腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓，降低術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率，且超微通道患者幾乎無需留置腎造瘺管，符合快速康復(fù)的理念。

4 小結(jié)與展望

李卓航等[28]探究通過改變手術(shù)體位，而達(dá)到縮短超微經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)時間、減輕胸腹部受壓、利于麻醉監(jiān)護(hù)的目的，提出更改為斜跨位手術(shù)體位，結(jié)果表明斜跨位在手術(shù)時間和清石率上均有優(yōu)勢，對于馬蹄腎等伴有先天性腎臟解剖異常的復(fù)雜性腎結(jié)石，micro-PCNL能提高Ⅰ期清石率，但是對于特別巨大的結(jié)石，超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石效率不高，會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。有研究提出在保持外鞘不變的前提下增大內(nèi)鞘直徑形成增強(qiáng)超微通道經(jīng)皮腎術(shù)，進(jìn)一步提高碎石效率[29]?？焖倏祻?fù)外科是指在圍手術(shù)期采用一系列積極措施，減少患者手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)中通過采用超微通道經(jīng)皮腎鏡，縮小穿刺操作通道是快速康復(fù)中特別重要的一環(huán)。隨著泌尿外科機(jī)器人手術(shù)的逐漸普及、機(jī)器人輔助自動定位穿刺可將穿刺誤差控制在2 mm內(nèi)，結(jié)合超微通道經(jīng)皮腎，可使結(jié)石治療走向更加“無創(chuàng)”[30]。對于特別復(fù)雜的可聯(lián)合輸尿管軟鏡處理結(jié)石，減少手術(shù)期數(shù)[31-32]。

micro-PCNL目前還未在全國大范圍開展，還處于臨床推廣階段，但就上文所描述的，在處理小兒泌尿系結(jié)石、腎下盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等泌尿外科難治性結(jié)石的難題上，不論是基于可視化穿刺系統(tǒng)，還是基于傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下穿刺的micro-PCNL均表現(xiàn)出良好的臨床療效。因此，micro-PCNL值得在臨床中推廣。