劉紅梅
(淮安市淮陰醫(yī)院 手術室,江蘇 淮安 223300)
壓力性損傷指局部皮膚、皮下組織受壓力、摩擦力或剪切力等作用而引起的皮膚破損或壞死,手術患者因長時間保持手術體位,壓力性損傷發(fā)生率高達16.7%~22.0%,占院內獲得性壓力性損傷25%左右[1]。骨折患者術前活動受限,術中手術體位保持時間長、摩擦力和剪切力大,壓力性損傷發(fā)生率更高,是影響術中護理質量的重要因素[2]。研究顯示,約45%的壓力性損傷可以預防,但壓力性損傷影響因素較多,且傳統(tǒng)術中護理較多關注手術配合與生命體征監(jiān)測,壓力性損傷預防效果并不理想[3]。護理專案是針對臨床護理業(yè)務中的某一特定問題進行系統(tǒng)的控制與分析,制定并實施相應護理策略,以有效解決問題、達成護理目標的活動?;窗彩谢搓庒t(yī)院2019年開展護理專案活動以降低老年骨折患者術中壓力性損傷,現(xiàn)將結果報告如下。
1.1 一般資料選擇2019年7—12月57例老年骨折手術患者實施護理專案活動作為觀察組,男36例,女21例,年齡60~84歲,平均(69.3±9.3)歲,平均體質量指數(shù)(23.5±0.7)kg·m-2,平均手術時間(3.5±0.7)h,其中髖部骨折34例,脊柱骨折23例。選擇2019年1—6月接受常規(guī)護理的57例老年骨折患者作為對照組,男37例,女20例,年齡60~85歲,平均(70.1±9.8)歲,平均體質量指數(shù)(23.7±0.6)kg·m-2,平均手術時間(3.6±0.4)h,其中髖部骨折35例,脊柱骨折22例。納入標準為外傷后經(jīng)影像學檢查確診骨折,擇期手術治療;排除標準為病理性骨折、術前已存在皮膚損傷、皮膚過敏、嚴重糖尿病、貧血及營養(yǎng)不良等。兩組在年齡、手術時間、體質量指數(shù)等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 護理方法
1.2.1對照組 接受常規(guī)術中護理,對肥胖、手術時間較長患者采取相應干預措施,如使用減壓設備、適時轉換受壓部位等。
1.2.2觀察組 接受護理專案活動,具體如下。
1.2.2.1成立護理專案小組 2019年7月由手術室護士長、專科護士、麻醉師組成護理專案小組,護士長任組長,負責壓力性損傷與護理專案相關知識培訓、活動方案的制定、工作協(xié)調與總結等,??谱o士負責具體護理措施的實施。
1.2.2.2現(xiàn)狀與要因分析 2019年1—6月57例老年骨折手術患者中共發(fā)生壓力性損傷11例,發(fā)生率為19.30%;其中1期3例,2期8例;損傷部位包括髂嵴6例,顴骨2例,骶尾部、髖部、胸部各1例。查閱相關文獻,分析壓力性損傷原因[4-5]。(1)患者因素。年齡大、體質量指數(shù)過高或過低、皮膚狀況差、空腹時間長、低蛋白血癥、合并糖尿病等基礎疾病等。(2)手術因素。手術時間長、手術體位復雜、術中出血量多等。(3)護士因素。缺乏壓力性損傷防控意識、防控措施,執(zhí)行差等。(4)環(huán)境因素。如手術室低溫、手術床墊薄硬、皮膚潮濕或被尿液污染等。(5)制度因素。缺少壓力性損傷防控流程等。
1.2.2.3確立主題 針對壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素,確立“降低老年骨折患者術中壓力性損傷發(fā)生率”為本次護理專案主題。
1.2.2.4擬定護理對策及實施 (1)人員培訓。對手術室護理人員進行壓力性損傷發(fā)生原因、危害、預防措施、風險評估Braden量表等培訓,使護理人員重視壓力性損傷的預防,能夠在術前訪視中對患者進行壓力性損傷風險評估,采取預見性護理措施,如糖尿病患者血糖控制至適宜水平后手術,依據(jù)手術時間合理安排飲食,避免較長時間空腹。(2)制定標準化預防流程。對術前評估、轉運、術中護理、術后護理、患者交接、術后回訪等制定標準化預防流程,如對高?;颊呤褂脺p壓平車接送等。(3)術中措施。術前備齊手術相關器械,檢查相關器械性能,確保手術順利進行;提前將手術室溫度維持在25 ℃,術中做好保溫措施;對高風險患者使用高彈性床墊,鋪加厚無菌巾,床單平整、干燥;體位擺放準確,盡量采取舒適體位,減少患者拖拽,檢查相關器械及設備連線是否置于皮膚下,避免器械壓力性損傷;保持皮膚干燥,及時擦干消毒液,更換被污染的床單;安排技術熟練的??谱o士配合醫(yī)生手術,縮短手術時間,減少術中出血;不影響手術前提下,對高壓力點皮膚,如髂嵴、顴骨等部位使用降壓敷料進行保護,定時調整手術中體位,對受壓時間>1 h的受壓部位進行按摩。(4)術后護理。手術完畢后,清潔皮膚,對受壓處皮膚詳細觀察,出現(xiàn)壓力性損傷時進行處理;護送患者至病房后與護士進行皮膚交接,持續(xù)進行皮膚護理;術后24、72 h對患者進行回訪,了解有無壓力性皮膚損傷。
1.3 觀察指標護理專案實施前后術中壓力性損傷發(fā)生率及程度的差異。壓力性損傷分期:1期為受壓迫部位皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑,2期為壓迫部位出現(xiàn)部分皮層缺失,3~6期分別為全皮層缺失、全層組織缺失、不可分期壓力性損傷、深部組織損傷。
觀察組壓力性損傷發(fā)生率[5.26%(3/57)]低于對照組[19.30%(11/57)],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組壓力性損傷程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組壓力性損失嚴重程度比較(n)
正常情況下,皮膚受壓2 h以上、壓力大于9.28 kPa即可發(fā)生不可逆損傷。隨著年齡增大,皮膚萎縮變薄,皮膚組織彈性、皮脂腺分泌功能、感覺能力、組織抵抗力與恢復能力均降低,壓力性損傷發(fā)生率成倍增加。老年骨折患者手術治療效果好,可縮短臥床時間,減少肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、墜積性肺炎與尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質量,降低病死率[6]。脊柱、髖部骨折手術體位復雜,手術時間長,使用醫(yī)療器械與施加外力方式多,加之麻醉阻滯暫時喪失痛、冷等感覺,皮膚血液循環(huán)減慢,無氧代謝產(chǎn)物排出不及時,如未采取有效預防措施極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷增加患者痛苦與護理負擔,病死率是普通患者4倍,護理費用僅次于惡性腫瘤與心臟病。有效預防壓力性損傷已成為術中護理的重要內容,2019年中國醫(yī)院協(xié)會將預防術中壓力性損傷確定為圍手術期《患者十大安全目標》之一[7],北京護理學會手術室專業(yè)委員會也于2020年制定《術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識》[8]。
護理專案作為新型護理管理方法,是提高護理質量的有效措施。此次護理專案活動針對老年骨折患者術中壓力性損傷高發(fā)的問題,制定以“降低老年骨折患者術中壓力性損傷發(fā)生率”為主題的護理專案活動,在系統(tǒng)分析壓力性損傷要因基礎上,強化護理人員培訓,制定標準化預防流程,術中與術后實施針對性護理控制措施,患者壓力性損傷發(fā)生率及嚴重程度均低于護理專案實施前。許志娟、王茹等[9-10]對胰十二指腸手術患者實施護理專案活動,患者術中壓力性損傷發(fā)生率降低,術后下床活動時間、住院時間等術后康復指標優(yōu)于常規(guī)護理組。護理專案相較常規(guī)護理,還具有以下優(yōu)勢:(1)可以更好地發(fā)揮團隊力量,使護理干預措施更全面、更具針對性;(2)術前訪視進行壓力性損傷風險評估,可以采取前瞻性的預見性護理措施,提高護理效率;(3)制定標準化預防流程不僅可以完善預防薄弱環(huán)節(jié),還可以明確各自責任,避免出現(xiàn)問題后相互推卸責任,提高護士責任心。
綜上所述,護理專案活動可以降低老年骨折患者術中壓力性損傷發(fā)生率與嚴重程度,對于保證手術效果與術中護理質量具有積極意義。