劉紅梅

(淮安市淮陰醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 淮安 223300)

壓力性損傷指局部皮膚、皮下組織受壓力、摩擦力或剪切力等作用而引起的皮膚破損或壞死，手術(shù)患者因長時間保持手術(shù)體位，壓力性損傷發(fā)生率高達16.7%～22.0%，占院內(nèi)獲得性壓力性損傷25%左右[1]。骨折患者術(shù)前活動受限，術(shù)中手術(shù)體位保持時間長、摩擦力和剪切力大，壓力性損傷發(fā)生率更高，是影響術(shù)中護理質(zhì)量的重要因素[2]。研究顯示，約45%的壓力性損傷可以預(yù)防，但壓力性損傷影響因素較多，且傳統(tǒng)術(shù)中護理較多關(guān)注手術(shù)配合與生命體征監(jiān)測，壓力性損傷預(yù)防效果并不理想[3]。護理專案是針對臨床護理業(yè)務(wù)中的某一特定問題進行系統(tǒng)的控制與分析，制定并實施相應(yīng)護理策略，以有效解決問題、達成護理目標的活動?；窗彩谢搓庒t(yī)院2019年開展護理專案活動以降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7—12月57例老年骨折手術(shù)患者實施護理專案活動作為觀察組，男36例，女21例，年齡60～84歲，平均(69.3±9.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.5±0.7)kg·m-2，平均手術(shù)時間(3.5±0.7)h，其中髖部骨折34例，脊柱骨折23例。選擇2019年1—6月接受常規(guī)護理的57例老年骨折患者作為對照組，男37例，女20例，年齡60～85歲，平均(70.1±9.8)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.7±0.6)kg·m-2，平均手術(shù)時間(3.6±0.4)h，其中髖部骨折35例，脊柱骨折22例。納入標準為外傷后經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折，擇期手術(shù)治療；排除標準為病理性骨折、術(shù)前已存在皮膚損傷、皮膚過敏、嚴重糖尿病、貧血及營養(yǎng)不良等。兩組在年齡、手術(shù)時間、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)術(shù)中護理，對肥胖、手術(shù)時間較長患者采取相應(yīng)干預(yù)措施，如使用減壓設(shè)備、適時轉(zhuǎn)換受壓部位等。

1.2.2觀察組 接受護理專案活動，具體如下。

1.2.2.1成立護理專案小組 2019年7月由手術(shù)室護士長、?？谱o士、麻醉師組成護理專案小組，護士長任組長，負責壓力性損傷與護理專案相關(guān)知識培訓(xùn)、活動方案的制定、工作協(xié)調(diào)與總結(jié)等，?？谱o士負責具體護理措施的實施。

1.2.2.2現(xiàn)狀與要因分析 2019年1—6月57例老年骨折手術(shù)患者中共發(fā)生壓力性損傷11例，發(fā)生率為19.30%；其中1期3例，2期8例；損傷部位包括髂嵴6例，顴骨2例，骶尾部、髖部、胸部各1例。查閱相關(guān)文獻，分析壓力性損傷原因[4-5]。(1)患者因素。年齡大、體質(zhì)量指數(shù)過高或過低、皮膚狀況差、空腹時間長、低蛋白血癥、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。(2)手術(shù)因素。手術(shù)時間長、手術(shù)體位復(fù)雜、術(shù)中出血量多等。(3)護士因素。缺乏壓力性損傷防控意識、防控措施，執(zhí)行差等。(4)環(huán)境因素。如手術(shù)室低溫、手術(shù)床墊薄硬、皮膚潮濕或被尿液污染等。(5)制度因素。缺少壓力性損傷防控流程等。

1.2.2.3確立主題 針對壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素，確立“降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率”為本次護理專案主題。

1.2.2.4擬定護理對策及實施 (1)人員培訓(xùn)。對手術(shù)室護理人員進行壓力性損傷發(fā)生原因、危害、預(yù)防措施、風險評估Braden量表等培訓(xùn)，使護理人員重視壓力性損傷的預(yù)防，能夠在術(shù)前訪視中對患者進行壓力性損傷風險評估，采取預(yù)見性護理措施，如糖尿病患者血糖控制至適宜水平后手術(shù)，依據(jù)手術(shù)時間合理安排飲食，避免較長時間空腹。(2)制定標準化預(yù)防流程。對術(shù)前評估、轉(zhuǎn)運、術(shù)中護理、術(shù)后護理、患者交接、術(shù)后回訪等制定標準化預(yù)防流程，如對高?；颊呤褂脺p壓平車接送等。(3)術(shù)中措施。術(shù)前備齊手術(shù)相關(guān)器械，檢查相關(guān)器械性能，確保手術(shù)順利進行；提前將手術(shù)室溫度維持在25 ℃，術(shù)中做好保溫措施；對高風險患者使用高彈性床墊，鋪加厚無菌巾，床單平整、干燥；體位擺放準確，盡量采取舒適體位，減少患者拖拽，檢查相關(guān)器械及設(shè)備連線是否置于皮膚下，避免器械壓力性損傷；保持皮膚干燥，及時擦干消毒液，更換被污染的床單；安排技術(shù)熟練的專科護士配合醫(yī)生手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血；不影響手術(shù)前提下，對高壓力點皮膚，如髂嵴、顴骨等部位使用降壓敷料進行保護，定時調(diào)整手術(shù)中體位，對受壓時間>1 h的受壓部位進行按摩。(4)術(shù)后護理。手術(shù)完畢后，清潔皮膚，對受壓處皮膚詳細觀察，出現(xiàn)壓力性損傷時進行處理；護送患者至病房后與護士進行皮膚交接，持續(xù)進行皮膚護理；術(shù)后24、72 h對患者進行回訪，了解有無壓力性皮膚損傷。

1.3 觀察指標護理專案實施前后術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率及程度的差異。壓力性損傷分期：1期為受壓迫部位皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，2期為壓迫部位出現(xiàn)部分皮層缺失，3～6期分別為全皮層缺失、全層組織缺失、不可分期壓力性損傷、深部組織損傷。

2 結(jié)果

觀察組壓力性損傷發(fā)生率[5.26%(3/57)]低于對照組[19.30%(11/57)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組壓力性損傷程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組壓力性損失嚴重程度比較(n)

3 討論

正常情況下，皮膚受壓2 h以上、壓力大于9.28 kPa即可發(fā)生不可逆損傷。隨著年齡增大，皮膚萎縮變薄，皮膚組織彈性、皮脂腺分泌功能、感覺能力、組織抵抗力與恢復(fù)能力均降低，壓力性損傷發(fā)生率成倍增加。老年骨折患者手術(shù)治療效果好，可縮短臥床時間，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、墜積性肺炎與尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率[6]。脊柱、髖部骨折手術(shù)體位復(fù)雜，手術(shù)時間長，使用醫(yī)療器械與施加外力方式多，加之麻醉阻滯暫時喪失痛、冷等感覺，皮膚血液循環(huán)減慢，無氧代謝產(chǎn)物排出不及時，如未采取有效預(yù)防措施極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷增加患者痛苦與護理負擔，病死率是普通患者4倍，護理費用僅次于惡性腫瘤與心臟病。有效預(yù)防壓力性損傷已成為術(shù)中護理的重要內(nèi)容，2019年中國醫(yī)院協(xié)會將預(yù)防術(shù)中壓力性損傷確定為圍手術(shù)期《患者十大安全目標》之一[7]，北京護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會也于2020年制定《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護理專家共識》[8]。

護理專案作為新型護理管理方法，是提高護理質(zhì)量的有效措施。此次護理專案活動針對老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷高發(fā)的問題，制定以“降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率”為主題的護理專案活動，在系統(tǒng)分析壓力性損傷要因基礎(chǔ)上，強化護理人員培訓(xùn)，制定標準化預(yù)防流程，術(shù)中與術(shù)后實施針對性護理控制措施，患者壓力性損傷發(fā)生率及嚴重程度均低于護理專案實施前。許志娟、王茹等[9-10]對胰十二指腸手術(shù)患者實施護理專案活動，患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率降低，術(shù)后下床活動時間、住院時間等術(shù)后康復(fù)指標優(yōu)于常規(guī)護理組。護理專案相較常規(guī)護理，還具有以下優(yōu)勢：(1)可以更好地發(fā)揮團隊力量，使護理干預(yù)措施更全面、更具針對性；(2)術(shù)前訪視進行壓力性損傷風險評估，可以采取前瞻性的預(yù)見性護理措施，提高護理效率；(3)制定標準化預(yù)防流程不僅可以完善預(yù)防薄弱環(huán)節(jié)，還可以明確各自責任，避免出現(xiàn)問題后相互推卸責任，提高護士責任心。

綜上所述，護理專案活動可以降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率與嚴重程度，對于保證手術(shù)效果與術(shù)中護理質(zhì)量具有積極意義。