郭娟，宋鐵英，劉會(huì)敏

(鄭州人民醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003)

醫(yī)院感染嚴(yán)重威脅患者安全，無(wú)論是綜合性醫(yī)院還是專(zhuān)科醫(yī)院均無(wú)法回避該問(wèn)題。本研究通過(guò)抽樣調(diào)查的方式收集醫(yī)院所有住院患者某一隨機(jī)時(shí)刻有關(guān)實(shí)際處于感染狀態(tài)的臨床資料，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染所有可能影響因素。此屬于橫斷面調(diào)查的方式，其快速獲得結(jié)果的優(yōu)勢(shì)在每年感染調(diào)查研究中廣泛應(yīng)用。但因其僅對(duì)當(dāng)日存在的醫(yī)院感染進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果并不能完全反映醫(yī)院感染發(fā)病情況。盡管這樣，現(xiàn)患率調(diào)查仍能高質(zhì)量、高效地反映醫(yī)院感染情況，并快速分析判斷出感染的危險(xiǎn)因素等。鄭州人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，有多個(gè)省、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。為了解鄭州人民醫(yī)院感染現(xiàn)狀和抗菌藥物使用情況，本研究針對(duì)總體趨勢(shì)評(píng)價(jià)鄭州人民醫(yī)院實(shí)際效果和問(wèn)題不足，對(duì)2016—2020年連續(xù)5 a住院患者感染率進(jìn)行了調(diào)查分析，具體情況如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象選取2016年7月13日、2017年7月20日、2018年8月2日、2019年8月1日、2020年 8月 6日0:00—24:00鄭州人民醫(yī)院住院患者，納入范圍包括當(dāng)天所有轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者，當(dāng)天新入院患者除外。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容采用橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查當(dāng)日以病區(qū)為單位，由管床醫(yī)生按醫(yī)院感染監(jiān)控員要求，填寫(xiě)床旁調(diào)查表和調(diào)查登記表。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)情況、感染情況(感染類(lèi)型、感染部位、病原微生物、侵入性操作、危險(xiǎn)因素、抗菌藥物使用及微生物送檢情況、感染相關(guān)的檢驗(yàn)與檢查結(jié)果)。感染辦公室負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對(duì)調(diào)查表審核。為保證調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)一和準(zhǔn)確，調(diào)查前1周由醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)所有參與調(diào)查的人員進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷類(lèi)別參照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD10)，院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由專(zhuān)職的人員將收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果2016—2020年應(yīng)查住院人數(shù)共10 422例，實(shí)查10 411例，實(shí)查率99.89%，發(fā)生醫(yī)院感染227例，感染例次241次，醫(yī)院現(xiàn)患率2.18%，感染例次率2.31%。2016—2020年醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.312，P=0.257)，醫(yī)院感染例次率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.832，P=0.586)。見(jiàn)表1。

表1 2016—2020年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果(n，%)

2.2 醫(yī)院住院患者感染分布2016—2020年醫(yī)院感染調(diào)查中，每年感染部位較高的下呼吸道構(gòu)成比為35.00%～57.14%，其次感染率較高的部位是手術(shù)部位，構(gòu)成比為5.88%～20.00%，泌尿系統(tǒng)為7.84%～15.69%，血液系統(tǒng)為5.71%～17.19%，上呼吸道為2.86%～14.06%。從科室分布調(diào)查結(jié)果看到，2016—2020年醫(yī)院以呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(2018年除外)感染現(xiàn)患率為最高，每年的構(gòu)成比為23.08%～42.86%。內(nèi)科科室中以血液內(nèi)科感染現(xiàn)患率較高，構(gòu)成比10.91%～18.60%，其次是全科醫(yī)學(xué)科和呼吸病區(qū)。外科科室中，神經(jīng)外科最高構(gòu)成比達(dá)16.13%，胸外科和普通外科現(xiàn)患率較高。見(jiàn)表2。

表2 2016—2020年醫(yī)院感染前5位科室株[n(%)]

2.3 醫(yī)院感染病原體調(diào)查2016—2020年調(diào)查當(dāng)日227例醫(yī)院感染中共檢出103株病原菌，檢出率為45.37%。檢出的醫(yī)院感染病原體中肺炎克雷伯菌居首位，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。連續(xù)5 a的調(diào)查中革蘭陰性菌占主要部分。革蘭陽(yáng)性菌中以糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主。見(jiàn)表3。

表3 2016—2020年醫(yī)院感染病原體分布

2.4 調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用情況2016—2020年調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.81，P=0.307)。預(yù)防藥物使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.588，P=0.021)。聯(lián)合用藥方面主要以一聯(lián)用藥為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.159，P=0.003)。見(jiàn)表4。

表4 2016—2020年調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用情況[n(%)]

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2016—2020年鄭州人民醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率始終維持在2%左右，符合三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)感染患病率<10%的要求，且與全國(guó)各類(lèi)綜合性醫(yī)院的院內(nèi)感染現(xiàn)患率報(bào)道[2-5]比較，鄭州人民醫(yī)院感染現(xiàn)患率偏低。這說(shuō)明整體上鄭州人民醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防工作取得了一定的效果。雖然每年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此次現(xiàn)患率統(tǒng)計(jì)結(jié)果呈現(xiàn)波動(dòng)式的變化，這可能與醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染的重視程度相關(guān)，以及每次調(diào)查的人員素質(zhì)不同和對(duì)評(píng)判細(xì)節(jié)的把握度不同有一定關(guān)系，說(shuō)明更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)調(diào)查人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)制度。

從科室分布調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院現(xiàn)患率感染高發(fā)科室是ICU，ICU中以呼吸重癥監(jiān)護(hù)室感染率較高；內(nèi)科系統(tǒng)中感染率以血液科、全科醫(yī)學(xué)科居高；外科系統(tǒng)中以神經(jīng)外科出現(xiàn)率較高。ICU感染率偏高，這與張國(guó)杰等[6]研究基本一致。由于患者存在基礎(chǔ)和長(zhǎng)期慢性疾病，住院時(shí)間較長(zhǎng)，以及使用免疫抑制劑和激素等因素，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力普遍低下，這是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室患者感染率居高不下的主要原因。此類(lèi)科室患者往往以肺炎、原發(fā)性血流發(fā)生感染為主，因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作、手衛(wèi)生以及抗菌藥物使用與環(huán)境清潔消毒提出了更高的要求[7-8]。

分析神經(jīng)外科現(xiàn)患率較高，可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)切口大、瘤腔較大術(shù)中使用止血材料填充等危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，為有效降低院內(nèi)患者的感染率，提醒外科系統(tǒng)科室應(yīng)關(guān)注整個(gè)圍手術(shù)期感染防控措施的實(shí)施，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中注意手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量，及時(shí)追加抗菌藥物，術(shù)后醫(yī)護(hù)聯(lián)合每日評(píng)估手術(shù)切口情況，及時(shí)換藥，并關(guān)注患者的肺部情況，翻身扣背，保持口腔清潔，減少下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。血液內(nèi)科患者由于免疫力極低、白細(xì)胞嚴(yán)重缺乏等原因，導(dǎo)致感染率居高不下，是醫(yī)院感染防控的難點(diǎn)和重點(diǎn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生要求、無(wú)菌操作要求，強(qiáng)化病房環(huán)境的定期清潔消毒，控制抗菌藥物的合理使用等，這些都至關(guān)重要。全科醫(yī)學(xué)病區(qū)患者由于存在高齡、長(zhǎng)期住院等感染高風(fēng)險(xiǎn)因素，故調(diào)查結(jié)果顯示感染率高于其他科室。由于內(nèi)科系統(tǒng)科室收住有自身基礎(chǔ)狀況較差及住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，為了降低現(xiàn)患率，病區(qū)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)健康管理，并落實(shí)保護(hù)性隔離。

連續(xù)5 a感染部位均以下呼吸道感染為主，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[9-10]一致。在醫(yī)院感染防控中，下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位感染仍然是醫(yī)院未來(lái)控制管理和感染預(yù)防的工作重點(diǎn)。各科室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以上部位的醫(yī)院感染防控，發(fā)現(xiàn)感染病例追蹤溯源，及時(shí)采取針對(duì)性的防控措施。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，227例醫(yī)院感染中共檢出103株病原菌，檢出率45.37%，低于何林等[5]的研究。每年檢出的感染病原菌中肺炎克雷伯菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其構(gòu)成比占21.4%～36.4%，其次是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌的檢出率呈下降趨勢(shì)，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的多重耐藥菌檢出率呈上升趨勢(shì)。通過(guò)此次調(diào)查分析，肺炎克雷伯菌感染率在鄭州人民醫(yī)院有明顯上升趨勢(shì)，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本一致。值得注意的是，近年來(lái)耐碳青霉烯類(lèi)的肺炎克雷伯菌在世界范圍內(nèi)都在逐年增加，這給臨床感染控制工作帶來(lái)不小的挑戰(zhàn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)細(xì)菌的防控。

抗生素使用方面，2016—2020年抗菌藥物使用率相比無(wú)明顯變化，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(<60%)。近5 a預(yù)防用藥比率始終維持在10.0%以下，遠(yuǎn)低于陳亞男的24.65%～33.80%的報(bào)道[11]。聯(lián)合用藥方面主要以一聯(lián)用藥為主，與有關(guān)調(diào)查報(bào)告結(jié)果[12]類(lèi)似。

與日常監(jiān)測(cè)相比，現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)略高，提示仍存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)的情況，下一步將根據(jù)監(jiān)測(cè)具體情況聯(lián)系相關(guān)科室工作人員共同進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控講評(píng)，促進(jìn)人人質(zhì)控，以提高監(jiān)測(cè)的敏感性。綜上所述，為減少患者感染并發(fā)癥的發(fā)生，各臨床科室工作中注意結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)從早期預(yù)防、早期干預(yù)著手實(shí)施醫(yī)院感染防控。應(yīng)積極學(xué)習(xí)流行病學(xué)及病原學(xué)知識(shí)，全面了解醫(yī)院整體及本科室的感染流行趨勢(shì)、病原體的檢出及耐藥情況，不同種類(lèi)抗菌藥物的使用及耐藥情況。按照醫(yī)院感染多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理方案，在加強(qiáng)落實(shí)人員與環(huán)境消毒隔離的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)目標(biāo)人群的篩查，及時(shí)正確采集病原學(xué)標(biāo)本，同時(shí)規(guī)范送檢標(biāo)本質(zhì)量，根據(jù)藥敏結(jié)果及居住環(huán)境的流行趨勢(shì)科學(xué)選用抗菌藥物等。醫(yī)療、藥學(xué)、感控、護(hù)理、微生物、感染性疾病科等臨床醫(yī)技部門(mén)協(xié)同工作，可減少耐藥菌的產(chǎn)生，防止醫(yī)院內(nèi)的傳播與流行。