李朝曦，孫秀榮

(深圳市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)屬臨床常見病，好發(fā)于妊娠中晚期婦女，起病因素臨床尚未明確，多認為與遺傳、雌性激素、環(huán)境等有一定關聯(lián)性，臨床表現(xiàn)多為膽汁酸升高、皮膚瘙癢等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1]。腺苷蛋氨酸(adenosylmethionine，SAM)、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)為臨床針對ICP患者常用治療藥物，可一定程度改善患者病情，但對部分患者效果欠佳[2]。故臨床需積極優(yōu)化治療方案，以提高整體治療效果。多烯磷脂酰膽堿(polyene phosphatidyl choline，PPC)可從大豆中提取，具有修復肝細胞膜、改善肝功能效果[3]。但在SAM、UDCA治療ICP患者基礎上，加用PPC能否進一步提升療效，仍有待進一步探究?；诖?，本研究選取2018年1月至2020年12月深圳市人民醫(yī)院收治的102例ICP患者作為研究對象，探討PPC、SAM聯(lián)合UDCA的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月深圳市人民醫(yī)院收治的102例ICP患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為研究組與常規(guī)組，各51例。研究組年齡23～36歲，平均(29.64±2.45)歲；孕前體質量指數(shù)(body mass index，BMI)17.9～26.8 kg·m-2，平均(22.38±1.62)kg·m-2；孕周33～36周，平均(34.53±0.34)周。常規(guī)組年齡22～35歲，平均(28.91±2.32)歲；孕前BMI 18.1～27.2kg·m-2，平均(22.61±1.63)kg·m-2；孕周33～37周，平均(34.61±0.36)周。兩組年齡、孕前BMI、孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(2015)》[4]診斷標準；②知情并簽署同意書；③出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀；④γ-谷氨?；D移酶(γ-Glutamyltransferase，GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平均升高；⑤膽酸水平升高；⑥首次妊娠。(2)排除標準：①嚴重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴重器質性疾??；④過敏體質；⑤認知障礙；⑥精神疾病史；⑦重型肝炎；⑧多胎妊娠；⑨免疫系統(tǒng)疾病；⑩凝血功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組 接受SAM(浙江震就制藥有限公司，國藥準字H20143203)聯(lián)合UDCA(Dr.Falk Pharma GmbH，國藥準字H20100502)治療，取SAM 1.0 g溶于50 g·L-1的葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次；UDCA口服，8～10 mg·kg-1，每日2次，持續(xù)治療10 d。

1.3.2研究組 接受PPC(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20057684)、SAM聯(lián)合UDCA治療，SAM、UDCA用法用量同常規(guī)組；取PPC 20 mL溶于50 g·L-1的葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)治療10 d。

1.4 療效評估標準兩組均于治療1 d后進行療效評估。顯效為GGT、TBIL、AST、ALT水平改善(較治療前)>50%，皮疹、皮膚瘙癢等臨床癥狀消失；有效為GGT、TBIL、AST、ALT水平改善(較治療前)30%～50%，上述臨床癥狀明顯改善；無效為GGT、TBIL、AST、ALT水平改善(較治療前)<30%，上述臨床癥狀無明顯改善[5]。

1.5 觀察指標(1)總有效率。(2)治療前、治療10 d肝功能指標。以全自動生化分析儀檢測GGT、TBIL、AST、ALT水平。(3)治療前、治療10 d血清可溶性細胞間黏附分子-1(serum soluble intercellular adhesionmolecule-1，sICAM-1)和血管細胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1)水平變化。取晨起空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，以3 000 r·min-1的轉速離心10 min，半徑10 cm，分離上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sICAM-1、sVCAM-1水平，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司。

2 結果

2.1 療效研究組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 肝功能指標治療前，兩組血清GGT、AST、TBIL、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療10 d，兩組血清GGT、AST、TBIL、ALT水平降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療10 d肝功能指標水平比較

2.3 血清sICAM-1、sVCAM-1水平治療前，兩組血清sICAM-1、sVCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療10 d，兩組血清sICAM-1、sVCAM-1水平降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、治療10 d血清sICAM-1、sVCAM-1水平比較

3 討論

ICP為妊娠中晚期常見并發(fā)癥，多是因性激素、遺傳、環(huán)境等多種因素共同作用所致，臨床以膽汁酸、GGT、AST、TBIL、ALT水平升高、皮膚瘙癢等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率相對較高，為0.8%～12.0%，若未及時獲得有效治療，可危及母嬰安全。故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需盡早治療。

臨床針對ICP患者多采用SAM、UDCA聯(lián)合治療，其中前者具有轉硫基、轉甲基效果，可協(xié)助機體肝細胞分泌膽汁，具有一定解毒、抗氧化效果，后者屬親水性膽汁酸，可改變機體膽汁酸池內疏水膽汁與親水膽汁酸比例，從而促進內源性膽汁酸排泌，緩解臨床癥狀，但臨床實際應用時發(fā)現(xiàn)，對部分患者效果欠佳[6]。故仍需聯(lián)合其他藥物，以提高整體治療效果。PPC屬磷脂類似物，具有修復受損肝細胞膜、促進肝排毒效果，臨床多用于治療肝損傷，效果顯著[7]。但在SAM、UDCA聯(lián)合治療ICP患者基礎上，聯(lián)合應用PPC能否進一步提高療效，仍有待進一步探究。本研究結果顯示，研究組總有效率較常規(guī)組高，治療10 d血清GGT、AST、TBIL、ALT水平較常規(guī)組低，由此可見，在SAM、UDCA治療ICP患者基礎上，聯(lián)合應用PPC治療可進一步提高效果，改善肝功能。PPC主要成分是自大豆提取的二亞油酰磷脂酰膽堿，含大量不飽和脂肪酸，可增強機體肝細胞膜流動性，同時可替代內源性磷脂酰膽堿，和肝細胞膜相結合，從而修復肝受損細胞膜，并促進肝細胞再生，進而有效改善肝功能，與SAM、UDCA聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用，從而進一步提高療效，改善肝功能。

另有研究發(fā)現(xiàn)，血清sICAM-1、sVCAM-1在ICP患者機體中呈高表達狀態(tài)，可促進單核細胞、T淋巴細胞浸入肝臟實質，進一步損傷肝細胞，加重病情[8]。故下調血清sICAM-1、sVCAM-1水平對改善ICP患者病情具有積極意義。本研究結果顯示，治療10 d研究組血清sICAM-1、sVCAM-1水平較常規(guī)組低。由此表明，在SAM、UDCA治療ICP患者基礎上，聯(lián)合應用PPC治療可通過調節(jié)血清sICAM-1、sVCAM-1水平，促進患者病情恢復。但具體作用機制尚不清楚，可作為后期研究重點，做進一步分析。

綜上所述，在SAM、UDCA治療ICP患者基礎上，聯(lián)合應用PPC治療可進一步提高效果，改善肝功能，促進病情恢復，值得臨床推廣。