王雷，宋曼麗

(三門峽骨科醫(yī)院 a.疼痛科；b.康復科，河南 三門峽 472000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)屬于進行性慢性骨關節(jié)病，多見于中老年人群，臨床表現為關節(jié)腫脹、疼痛、活動與功能障礙，影響患者日常生活[1]。臨床治療方式較為多樣，其中藥物治療為應用非甾體抗炎藥，可改善臨床癥狀，但無法減緩關節(jié)軟骨退變，加上不良反應較多，不宜長時間應用[2]。非藥物治療中痛點注射治療方案，其實質為藥物治療，隨藥物于體內代謝，治療效果速降，導致遠期效果欠佳。因此,仍需尋找一種更為安全有效治療方案。本研究選取100例KOA患者作為研究對象，分析膝周痛點沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年8月三門峽骨科醫(yī)院收治的100例KOA患者作為研究對象，依據隨機數表法以1∶1比例分為研究組與對照組，各50例。研究組男23例，女27例，年齡45～77歲，平均(61.18±7.78)歲，病程2～8 a，平均(5.16±1.13)a，病變部位26例左側、24例右側。對照組男25例，女25例，年齡46～79歲，平均(62.36±7.94)歲，病程2～8 a，平均(4.97±1.08)a，病變部位29例左側、21例右側。兩組性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經三門峽骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 診斷標準經X線、臨床表現等檢查診斷為KOA，且符合《2016 AKS立場聲明：膝關節(jié)鏡手術，包括骨關節(jié)炎或退行性關節(jié)疾病》[3]中相關診斷。

1.3 選取標準(1)納入標準：①3個月未應用非甾體抗炎藥、激素以及其他藥物；②關節(jié)無顯著紅腫熱痛；③單側發(fā)??；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①長期應用激素藥物治療；②伴有心腦血管、腎、肝等重要器官系統(tǒng)障礙；③伴有嚴重精神疾病/認知障礙；④合并骨關節(jié)腫瘤、類風濕性關節(jié)炎、風濕、痛風、韌帶損傷、半月板損傷等膝關節(jié)病變；⑤伴有全身感染性疾病。(3)剔除標準：治療依從性差。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 接受膝周痛點注射加關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療。治療位置取患膝伸屈活動時以及韌帶被動牽拉與按壓時痛點(≤6個)，治療前于體表標記痛點，常規(guī)消毒，于每個痛點注射3 mL消炎鎮(zhèn)痛液，消炎鎮(zhèn)痛液內包括1 mL復方倍他米松(MSD Merck Sharp & Dohme AG，國藥準字J20140160)、0.5 mg甲鈷胺(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20066715)、100 mg利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020261)、0.9 g·L-1氯化鈉溶液13 mL，待注射治療后，患者取仰臥位，患膝屈曲90°，定位，標記，后常規(guī)消毒，取5 g·L-1的利多卡因局麻，關節(jié)腔內注射2.5 mL玻璃酸鈉(Seikagaku Corporation，注冊證號H20140533)。以上治療每周1次，持續(xù)治療5次。在治療期間禁止使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.4.2研究組 接受膝周痛點沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療。經氣壓彈道式體外沖擊波治療，治療位置取患膝伸屈活動時以及韌帶被動牽拉與按壓時痛點(≤6個)，治療前于體表標記痛點，在和體外沖擊波槍頭直接接觸皮膚區(qū)域涂抹超聲耦合劑，沖擊波參數：沖擊頻率設置為6 Hz，能量設置為2～3 bar(1 bar =100 kPa)；槍頭按壓到標記痛點處，注意避開重要血管與神經，以感受可耐受疼痛刺激為最佳，單側按痛點數量沖擊次數為2 000～4 000次，每7 d治療1次；結合有無痛點以及體征改善狀況決定是否重復治療，5次為1個療程。待沖擊波治療后，行玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射，具體注射方法、注射量等與對照組相同。以上治療每周1次，持續(xù)治療5次。

1.5 觀察指標(1)臨床療效。顯效為疼痛消失，膝關節(jié)伸屈功能基本恢復正常；有效為疼痛顯著減輕，上下樓伴有輕度疼痛；無效為不符合上述標準。將顯效和有效計入總有效。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組治療前、治療3、5周疼痛度，其分值為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛。(3)采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評估兩組治療前、治療3、5周膝關節(jié)功能，其內容包括疼痛、晨僵以及功能障礙等3個維度，共計24個項目，總分為0～96分，分值越高，功能越嚴重。

2 結果

2.1 臨床療效研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 VAS評分治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3、5周，研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療3周及5周VAS評分比較

2.3 WOMAC評分治療前，兩組WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3、5周，研究組WOMAC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、治療3周及5周WOMAC評分比較分)

3 討論

KOA是由生物力學改建、機械損傷與生物因素互相作用所致系列病理與生理變化，是以軟骨損害為主要特點，此時關節(jié)滑液出現多種炎性改變，局部伴有循環(huán)障礙，關節(jié)鄰近軟組織出現無菌性炎癥、粘連以及痙攣等，嚴重影響日常生活[4]。KOA基本治則為減輕疼痛，增強關節(jié)功能，減緩軟骨破壞進程，保護關節(jié)軟骨。目前臨床最常用治療方式為藥物治療，但長期應用副作用明顯，對頑固性疼痛患者效果欠佳。玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療可通過修復分子篩作用、生理屏障、加快機體玻璃酸鈉合成以及穩(wěn)定痛覺感受器等，有效減輕臨床癥狀，但研究顯示，其對于嚴重患者近期效果顯著，遠期效果欠佳[5-6]。因此，仍需尋找更為有效治療方案。

沖擊波治療為近年運動疼痛有關專業(yè)熱門課題，能促進脊髓損傷后運動功能恢復，尤其治療四肢骨關節(jié)疼痛性慢性疾病，同時具備減緩軟骨退變效果[7]。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療3、5周研究組VAS評分、WOMAC評分低于對照組。膝周痛點沖擊波治療作用機制如下：其利用機械應力效應，達到松解粘連效果；利用壓電效應、空化效應，達到疏通微血管與調節(jié)局部血液循環(huán)效果；經痛點給予沖擊波，可阻斷痛覺神經感受器，增加痛閾，且可直接作用至周圍感覺神經末梢，進一步增加疼痛閾值，阻滯神經傳導沖動，起到減輕局部疼痛效果；沖擊波能降低背根神經節(jié)中和疼痛相關降鈣素基因相關肽表達，進而發(fā)揮減輕疼痛效果；能改變骨性關節(jié)炎中軟骨下骨重塑異常/阻止軟骨細胞凋亡，發(fā)揮保護軟骨效果，進而減緩骨關節(jié)炎退行性改變[8]。膝周痛點沖擊波治療屬于物理治療，可彌補痛點玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射中藥物代謝后效果降低不足之處，發(fā)揮協(xié)同效果，提供更為持久、顯著治療效果。

綜上所述，KOA患者應用膝周痛點沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療，可提高治療效果，緩解疼痛，增強膝關節(jié)功能，臨床應用價值高，可推廣。