潘偉

(羅山縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 信陽 464200)

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石(upper ureteral calculi，UUC)患者常伴有尿路梗阻，可引起腎功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活。外科手術(shù)是目前治療UUC的重要方案，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡較為常用，可通過微創(chuàng)碎石，但術(shù)中易引起大出血，損傷腎臟、周圍器官，且術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。軟-硬鏡聯(lián)合治療是將輸尿管軟鏡與硬鏡聯(lián)合，結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)點，而且入鏡容易，操作便捷[2-3]。本研究選取2018年10月至2020年12月羅山縣人民醫(yī)院收治的166例復(fù)雜性UUC患者作為研究對象，分析復(fù)雜性UUC患者接受軟-硬鏡聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年12月羅山縣人民醫(yī)院收治的166例復(fù)雜性UUC患者作為研究對象。根據(jù)治療方法分為軟-硬鏡聯(lián)合組(107例)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組(59例)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，軟-硬鏡聯(lián)合組接受輸尿管軟-硬鏡聯(lián)合治療，對患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量進行傾向性評分配比，選用1∶1最近鄰匹配法，卡鉗值為0.01。本研究經(jīng)羅山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[4]中UUC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診；②符合以下2項或以上可診斷為復(fù)雜性UUC，結(jié)石最大徑>0.8 cm，同側(cè)腎盂分離5 cm以上，結(jié)石以下輸尿管狹窄，形成輸尿管息肉或發(fā)生結(jié)石嵌頓；③單側(cè)發(fā)病，且未經(jīng)其他相關(guān)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石；②存在泌尿系統(tǒng)感染急性期，如輸尿管感染、腎盂腎炎、膀胱炎等；③合并心腦血管疾病或肝腎功能異常。

1.3 治療方法

1.3.1微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組 接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療。患者取膀胱截石位，在全麻下將輸尿管導(dǎo)管插入患者輸尿管結(jié)石下，協(xié)助患者改為俯臥位，經(jīng)皮腎通道在超聲引導(dǎo)下構(gòu)建，并經(jīng)腎鏡置入，在腎鏡下進行碎石、取石，留置腎造瘺管、雙J管，術(shù)畢；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.3.2軟-硬鏡聯(lián)合組 接受輸尿管軟-硬鏡聯(lián)合治療?；颊呷“螂捉厥唬谌橄聦⑤斈蚬苡茬R插入患者輸尿管內(nèi)，使用光纖鈥激光將輸尿管息肉、明顯狹窄部位切開，待硬鏡達到結(jié)石處后進行碎石，并將斑馬導(dǎo)絲留置在此處，使用軟鏡經(jīng)輸尿管鞘進行探查，使用光纖鈥激光對較大腎盂內(nèi)殘余結(jié)石進行碎石、取石；術(shù)后留置雙J管，術(shù)畢；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)查閱兩組患者病歷資料，統(tǒng)計患者年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量。(2)記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者空腹靜脈血5 mL，以10 cm離心半徑離心處理15 min(3 000 r·min-1)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6水平，試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司；CRP正常值為<8.2 mg·L-1，IL-6為373～463 μg·L-1。(4)門診隨訪至術(shù)后1個月，采用內(nèi)鏡檢查評估患者結(jié)石清除情況，記錄患者發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 基線資料傾向性評分配比前，兩組性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；軟-硬鏡聯(lián)合組結(jié)石直徑大于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評分配比后，兩組性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 傾向性評分配比前兩組基線資料比較

表2 傾向性評分配比后兩組基線資料比較

2.2 術(shù)中指標(biāo)軟-硬鏡聯(lián)合組患者術(shù)中出血量少于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，手術(shù)時間短于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.3 炎癥因子水平術(shù)前，兩組血清CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組血清CRP、IL-6水平升高，但軟-硬鏡聯(lián)合組低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.4 結(jié)石清除及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1個月時，軟-硬鏡聯(lián)合組結(jié)石清除率高于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組結(jié)石清除及術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是目前治療UUC的首選方式，常見術(shù)式包括體外沖擊波碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡切開取石術(shù)等，不同的術(shù)式各有優(yōu)缺點。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因具有較大的操作空間，在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其對于直徑超過2 cm的結(jié)石，具有較高的結(jié)石清除率[5-6]。但由于該術(shù)式為侵入性操作，術(shù)中易損傷腎臟組織，增加術(shù)中出血量，嚴(yán)重可引起腸穿孔、血氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[7]。

CRP、IL-6為常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可在手術(shù)創(chuàng)傷后升高，且兩者升高的程度與創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，軟-硬鏡聯(lián)合組患者術(shù)中出血量少于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組、手術(shù)時間短于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)后1 d軟-硬鏡聯(lián)合組血清CRP、IL-6水平低于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組。這說明與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療比較，軟-硬鏡聯(lián)合治療可縮短復(fù)雜性UUC患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。輸尿管軟鏡是利用自然尿路將輸尿管鏡送至腎盂、腎盞處，軟鏡鏡體柔軟，加上主動、被動彎曲功能，有利于通過扭曲的輸尿管，尤其是結(jié)石位置較高的患者，治療效果較好[9-10]。雖然輸尿管軟鏡在理論上屬于無創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中排石時間較長，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)，常需要結(jié)合其他碎石處理。輸尿管硬鏡操作便捷，對組織創(chuàng)傷小，對結(jié)石的清除率較高，但受上段輸尿管扭曲的影響，入鏡較為困難，且術(shù)中易損傷輸尿管，使其發(fā)生損傷、出血、撕裂等[11-12]。軟-硬鏡聯(lián)合治療不僅發(fā)揮了兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，同時彌補了兩者各自的缺點，減輕了手術(shù)對機體的創(chuàng)傷，進而降低機體炎癥反應(yīng)[13]。本研究隨訪至術(shù)后1個月時，軟-硬鏡聯(lián)合組結(jié)石清除率高于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療比較，軟-硬鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性UUC可提高結(jié)石清除率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這主要是由于軟-硬鏡聯(lián)合治療不需要貫穿腎臟，僅通過人體自然腔道將輸尿管鏡送入后進行碎石，不會造成醫(yī)源性損傷，同時可經(jīng)軟鏡變換入鏡角度，減輕了手術(shù)對患者造成的刺激，安全性較好。

綜上所述，與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡比較，軟-硬鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性UUC，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者炎癥反應(yīng)，提高結(jié)石清除率，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。