邵健娜

(商丘市第三人民醫(yī)院 血液透析科，河南 商丘 476000)

維持性血液透析是目前治療腎功能衰竭的首選方案，可通過將血液與透析液進行血液交換，清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分[1]。但由于維持性血液透析患者多處于微炎癥狀態(tài)，易引起心血管不良事件，導致患者病死[2]。因此，對維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件進行預測評估，并采取預防措施，對改善患者預后具有重要意義。正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)為急性炎癥期反應蛋白，受炎癥信號刺激后，其水平顯著升高[3]。本研究選取2019年2月至2021年1月商丘市第三人民醫(yī)院接受維持性血液透析發(fā)生心血管不良事件的30例患者作為發(fā)生組，選擇同期接受維持性血液透析未發(fā)生心血管不良事件的30例患者作為未發(fā)生組，分析血漿PTX3水平與維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年1月商丘市第三人民醫(yī)院接受維持性血液透析發(fā)生心血管不良事件的30例患者作為發(fā)生組，選擇同期接受維持性血液透析未發(fā)生心血管不良事件的30例患者作為未發(fā)生組。發(fā)生組男17 例，女13 例；年齡35～59 歲，平均(46.87±2.76)歲；透析齡6個月～5 a，平均(19.57±5.24)個月；高血壓腎病3例，糖尿病腎病5例，原發(fā)性腎小球腎炎16例，多囊腎2例，其他4例。未發(fā)生組男18 例，女12 例；年齡34～58 歲，平均(46.81±2.68)歲；透析齡6個月～6 a，平均(19.62±5.33)個月；高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，原發(fā)性腎小球腎炎15例，多囊腎3例，其他3例。兩組性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)商丘市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①接受維持性血液透析規(guī)律治療時間≥6個月；②心血管不良事件至少符合以下一點：參照《內(nèi)科學》[4]，結(jié)合心電圖、冠脈造影確診為心肌梗死、心絞痛，或結(jié)合心臟超聲確診為心力衰竭。(2)排除標準：①合并呼吸衰竭、肝功能異常；②維持性血液透析前即發(fā)生過心血管不良事件；③近12周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素治療；④基礎(chǔ)疾病為乙肝相關(guān)腎炎、狼瘡性腎炎；⑤合并惡性腫瘤；⑥既往接受過腹膜透析治療。

1.3 研究方法(1)實驗室指標收集。查閱患者病歷資料，統(tǒng)計實驗室指標，包括血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、白蛋白、尿酸、甘油三酯、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin，cTnT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)；統(tǒng)計患者血漿PTX3及血清超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。(2)檢測方法。于入院時，采集患者10 mL空腹靜脈血，其中5 mL使用生化分析儀(上海科華實驗系統(tǒng)有限公司，Polaris c2000)測定實驗室指標；剩余5 mL離心分離15 min(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1)，留取血清、血漿待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清hs-CRP水平及血漿PTX3水平。參考值：Scr為44～133 μmol·L-1；BUN為2.86～7.14 mmol·L-1；GFR為男性(125±15)mL·min-1，女性低10%；cTnT為0.02～0.20 μg·L-1。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標兩組Scr、BUN、GFR、白蛋白、尿酸、甘油三酯、HDL、LDL、Hb比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)生組cTnT高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實驗室指標比較

2.2 血漿PTX3、血清hs-CRP水平發(fā)生組血漿PTX3、血清hs-CRP水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血漿PTX3、血清hs-CRP水平比較

2.3 血漿PTX3、血清hs-CRP水平對維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件的影響分析將是否發(fā)生心血管不良事件作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將血漿PTX3、血清hs-CRP作為自變量(均為連續(xù)變量)，建立多元logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血漿PTX3、血清hs-CRP水平與維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件有關(guān)(OR>1，P<0.05)。見表3。

2.4 血漿PTX3、血清hs-CRP水平對心血管不良事件的預測價值將血漿PTX3、血清hs-CRP作為檢驗變量，將維持性血液透析患者是否發(fā)生心血管不良事件作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，繪制ROC曲線(見圖1)，得出血漿PTX3、血清hs-CRP預測維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件的AUC>0.7，具有較高價值。見表4。

表4 血漿PTX3、血清hs-CRP水平對心血管不良事件的預測價值分析

圖1 血漿PTX3、血清hs-CRP水平預測心血管不良事件的ROC曲線

3 討論

由于血脂代謝、炎癥反應等因素，導致維持性血液透析患者心血管不良事件的發(fā)生風險較普通人群顯著升高，而心肌梗死、心力衰竭等疾病的發(fā)生不僅嚴重影響維持性血液透析患者日常生活，也是導致維持性血液透析患者病死的重要因素[5-6]。因此，選擇精確、有效的指標有助于維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件進行預測，制定早期治療干預措施。Scr、BUN、GFR僅能反映患者腎功能變化，無法對心血管事件的發(fā)生進行預測評估，而cTnT雖然能反映患者心肌受損情況，但易受到腎功能的影響，對預測預后具有一定局限性。

hs-CRP是目前臨床檢測機體炎癥狀態(tài)的重要標志物，屬于短正五聚蛋白，與C反應蛋白比較，靈敏度、特異度更高，能夠通過激活補體、結(jié)合脂蛋白，參與機體免疫應答，對組織、血管內(nèi)皮造成損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組患者血漿PTX3、血清hs-CRP水平高于未發(fā)生組，初步推測維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件與血漿PTX3、血清hs-CRP水平相關(guān)，且經(jīng)logistic回歸分析后建立多元回歸模型后進一步證實。PTX3為長鏈五聚素，主要為平滑肌細胞、脂肪細胞、上皮細胞、成纖維細胞、巨噬細胞等多種細胞受到炎癥刺激后產(chǎn)生，并由腎臟近曲小管細胞、成纖維細胞處表達，在腎功能下降及炎癥反應時，PTX3合成增加，并通過與血清補體1q作用，導致機體發(fā)生固有免疫反應，加重對血管、組織的損傷，從而加重患者腎功能，并引起心血管不良事件[8-9]。同時PTX3參與的炎癥反應，可增加機體內(nèi)炎癥細胞、炎癥蛋白水平，加重患者腎小球清除功能障礙，導致大量內(nèi)毒素在體內(nèi)不斷積累，導致脂質(zhì)氧化產(chǎn)物增多，并會刺激肝臟產(chǎn)生多種炎癥因子，加重腎臟負擔，并加快動脈粥樣硬化的發(fā)展，通過與纖維細胞生長因子2結(jié)合，對平滑肌細胞遷移造成影響，導致薄纖維帽斑塊不穩(wěn)定并發(fā)生破裂，引起心血管不良事件[10]。

陳靜等[11]研究表明，C反應蛋白、PTX3均為維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，與C反應蛋白相比，PTX3能更好地預測心血管不良事件，敏感度、特異度更好。C反應蛋白主要為肝臟釋放，hs-CPR與C反應蛋白相比，靈敏度更高；PTX3雖然釋放的時間較晚，但由于其產(chǎn)生部位更多，尤其可在左心室舒張功能障礙時由冠脈產(chǎn)生，并且在體內(nèi)存在時間更長，加上PTX3的組織細胞特異性，對心血管不良事件的預測價值更高[12-13]。最后繪制ROC曲線得到，血漿PTX3、血清hs-CRP水平預測維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件的AUC>0.7，預測價值高，當血漿PTX3達到2.495 g·L-1、血清hs-CRP達到4.759 mg·L-1時，可達到最佳預測價值，且血漿PTX3預測價值更高，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，維持性血液透析患者發(fā)生心血管不良事件與血漿PTX3、血清hs-CRP水平相關(guān)，可根據(jù)兩項指標水平對維持性血液透析患者心血管不良事件進行預測，尤其是血清hs-CRP水平預測價值較高，可為臨床評估患者預后提供客觀依據(jù)。