楚理家，代安超

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450000)

肝切除術是目前臨床治療原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的首選方式，亦是患者獲得長期生存的重要手段，其手術過程復雜，術者需要控制術中出血量，減輕肝實質(zhì)損傷，以改善患者術后生存質(zhì)量。Pringle全肝入肝血流阻斷法為現(xiàn)階段PHC患者肝切除術中常用的血流阻斷方法，可有效減少術中出血量，但易造成殘余肝臟缺血再灌注損傷，影響術后機體恢復[1]。而Glisson鞘外血流阻斷法主要通過阻斷病灶肝臟的Glisson蒂進行阻斷血流，無需解剖肝門，在進行血管阻斷時，僅對病變肝臟血流進行阻斷，可避免Pringle全肝入肝血流阻斷法解剖肝門部而導致的損傷，對殘余肝臟有一定保護作用[2-3]。但目前臨床關于PHC肝切除術中應用Glisson鞘外血流阻斷法的研究較少。本研究選取2018年1月至2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院擬行手術治療的100例PHC患者作為研究對象，探討PHC患者肝切除術中接受Glisson鞘外血流阻斷法的可行性，以期優(yōu)化PHC肝切除術中血管阻斷方案，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院接受手術治療的100例PHC患者作為研究對象，根據(jù)術中血流阻斷法分為對照組(Pringle全肝入肝血流阻斷法)和觀察組(Glisson鞘外血流阻斷法)，各50例。對照組男35例，女15例；年齡40～60歲，平均(50.36±4.17)歲；中國肝癌分期方案(China liver cancer staging，CNLC)分期Ⅰa期8例，Ⅰb期10例，Ⅱa期13例，Ⅱb期19例；肝功能Child-Pugh分級A級29例，B級21例。觀察組男33例，女17例；年齡42～59歲，平均(49.48±5.03)歲；CNLC分期Ⅰa期7例，Ⅰb期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期21例；肝功能Child-Pugh分級A級27例，B級23例。兩組性別、年齡、CNLC分期、肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病歷資料的閱讀均經(jīng)家屬同意。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合PHC診斷標準[4]；②臨床資料完整；③病灶未轉(zhuǎn)移至肝門或Glisson蒂鞘組織；④既往無肝部手術史。(2)排除標準：①合并膽結(jié)石；②合并先天性心臟??；③凝血功能障礙；④合并其他部位良、惡性腫瘤；⑤合并嚴重感染性疾??；⑥術后合并多個并發(fā)癥。

1.3 治療方法兩組均接受全身麻醉，患者取仰臥位，將術區(qū)充分顯露后進行局部消毒，鋪無菌巾單。建立二氧化碳氣腹，五孔法入路，腹腔鏡觀察腹腔及病灶具體情況。游離、切斷、結(jié)扎相應肝周韌帶，結(jié)扎相應臍靜脈血管，充分顯露肝十二指腸韌帶。對照組接受Pringle全肝入肝血流阻斷法治療。采用血管阻斷帶扎緊肝十二指腸韌帶，阻斷肝動脈、門靜脈血流，單次時間為15 min，若首次阻斷不能切除病灶肝臟，將血管阻斷解除，5 min后再次進行阻斷，并繼續(xù)切除病灶肝臟。觀察組接受Glisson鞘外血流阻斷法治療。將Glisson蒂鞘外與肝包膜間的連接鈍性分離，適當將肝門板降低，并對左、右肝蒂匯合部行分離處理。之后繞過Glisson蒂鞘，血管阻斷帶放置于肝門板前上方的肝十二指腸韌帶后，以阻斷血流。兩組均接受流血阻斷后行肝切除，完成肝切除后清洗肝斷面，并清洗腹腔，當無活動性出血后放置引流管，縫合切口。

1.4 評價指標(1)統(tǒng)計兩組手術指標，包括手術時間及術中出血量、輸血量。(2)分別于術前1 d、術后7 d 時采集患者5 mL空腹肘靜脈血，離心(3 000 r·min-1)10 min取血清，采用AU5800型生化分析儀測定肝功能指標，包括血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)及總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平，儀器購自貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司。(3)統(tǒng)計兩組術后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、切口感染、腹腔積液及膽漏。(4)統(tǒng)計兩組1 a內(nèi)復發(fā)情況。隨訪方式主要為電話及門診復查，每3個月到院復查1次，主要進行體格檢查、影像學等檢查；每個月電話隨訪1次，以患者復發(fā)為終點事件。

2 結(jié)果

2.1 手術指標觀察組手術時間較對照組短，術中出血量及輸血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 肝功能指標術前1 d，兩組血清AST、ALT及TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組血清AST、ALT及TBIL水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的18.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 1 a復發(fā)率隨訪1 a(隨訪期間無失訪)，觀察組復發(fā)率為28.00%(28/100)，對照組復發(fā)率為30.00%(30/100)，兩組1 a復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.097，P=0.755)。

3 討論

PHC是發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，目前多認為與病毒性肝炎、肝硬化有關。隨著PHC早期診斷、早期治療和肝外科手術技術的進步，總體療效有所提高。腹腔鏡肝切除術為治療PHC的有效手段，相較于傳統(tǒng)開腹手術，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術后恢復快等特點。但由于PHC肝切除術手術過程復雜，難度較大，尤其是術中的血管阻斷，需嚴格操作，操作術中出血，以保護殘余肝臟，以減少對患者術后的負面影響，改善患者預后。

現(xiàn)階段，PHC肝切除術中臨床采用阻斷血管的方法較多，常見為Pringle全肝入肝血流阻斷法，通過完全阻斷第一肝門控制入肝血流，可顯著減少術中出血量[5-6]。但有研究指出，Pringle全肝入肝血流阻斷法進行血流阻斷后肝臟熱缺血損害明顯，且易導致剩余肝臟再灌注損傷，影響患者術后恢復[7-8]。因此，臨床仍需探尋更安全有效的血流阻斷方式，以改善患者預后。Glisson鞘外血流阻斷法是一種選擇性腫瘤血管阻斷法，以“門脈三聯(lián)”為理論基礎，選擇性地進行肝血管阻斷，對減少術中出血量具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間較短，術中出血量及輸血量較少，且術后7 d血清AST、ALT及TBIL水平均低于對照組，提示Glisson鞘外血流阻斷法用于PHC患者肝切除術中可提高手術時效，且術中出血量較少，術后肝功能恢復快。Glisson鞘外血流阻斷法應用繞過Glisson蒂鞘的方式，將血管阻斷帶放置于肝門板前上方的肝十二指腸韌帶后，達到阻斷血流的效果，操作過程無需對肝門、門靜脈及肝動脈進行解剖，從而避免了對腹內(nèi)組織的操作，可減少術中出血量[9]。同時，Glisson鞘外血流阻斷法操作簡單，有利于手術的順利進行，提高手術時效，并可有效避免Pringle全肝入肝血流阻斷法導致的剩余肝組織再灌注損傷，有助于患者術后肝功能的恢復[10]。同時，本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明PHC患者肝切除術中接受Glisson鞘外血流阻斷法可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。Glisson鞘外血流阻斷法在進行血管阻斷時，僅對病變肝臟血流進行阻斷，可避免Pringle全肝入肝血流阻斷法解剖肝門部而導致的損傷，可保護殘余肝臟組織，減少術后因肝門部損傷而引起的并發(fā)癥發(fā)生[11]。

樂琪等[12]研究顯示，450例PHC患者肝切除術后1 a內(nèi)復發(fā)率為34.1%。本研究結(jié)果顯示，隨訪1 a，觀察組復發(fā)率為28.00%，對照組復發(fā)率為30.00%，略低于上述研究結(jié)果，可能與本研究納入樣本量較少有關。本研究中兩組1 a復發(fā)率比較無明顯差異，說明兩種血流阻斷法獲得的預后相當。

綜上所述，Glisson鞘外血流阻斷法在PHC患者肝切除術中具有一定可行性，可縮短患者手術時間，且術中出血量少，術后肝功能恢復較快，并發(fā)癥較少，安全性較高。