陳偉娜，賀旖君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像與核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤[1]。目前公認(rèn)的治療方式是手術(shù)切除、131I清甲治療、促甲狀腺激素抑制治療[2]。131I清甲治療的給藥活度一般為1.11～3.70 GBq(30～100 mCi)[3]，而131I釋放出γ射線能量較大，使患者成為一個(gè)移動(dòng)的放射源，對(duì)周圍環(huán)境、家屬及醫(yī)護(hù)人員造成外照射輻射，因此，131I治療期間患者需要住院進(jìn)行隔離治療。我國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》[4]規(guī)定，131I治療DTC患者體內(nèi)放射性活度殘留量低于400 MBq時(shí)方可出院。目前關(guān)于治療劑量131I的輻射劑量及防護(hù)研究較多[5-7]。而診斷性131I全身顯像作為清甲治療后效果評(píng)價(jià)及復(fù)查隨訪的主要檢查項(xiàng)目，其使用量74～185 MBq(2～5 mCi)[3]遠(yuǎn)低于國(guó)家規(guī)定的出院劑量限值，因此，在診斷性131I全身顯像復(fù)查期間不需要進(jìn)行嚴(yán)格的隔離。聯(lián)合國(guó)原子輻射影響問題科學(xué)委員會(huì)在2012年的報(bào)告中指出，醫(yī)療輻射在所有人為所致的輻射中，比例高達(dá)98%，所帶來的影響已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過自然輻射帶來的影響，需要引起重視[8]。但診斷性131I全身顯像復(fù)查期間醫(yī)護(hù)人員能否進(jìn)行查房及治療操作，家屬能否探視陪伴，卻無明確的規(guī)定，國(guó)內(nèi)外也缺乏相應(yīng)的研究報(bào)告。本研究旨在探討診斷性131I全身顯像復(fù)查期間患者1 m處的輻射劑量當(dāng)量率，為醫(yī)護(hù)人員及患者家屬提供防護(hù)建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年10—11月首次清甲治療后6個(gè)月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行診斷性131I全身顯像復(fù)查患者67例，其中男13例，女54例，年齡16～67(44.12±12.33)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后病理確診為DTC且術(shù)后已經(jīng)行大劑量131I清甲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)或大劑量131I清甲治療不是在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行的患者，術(shù)后病理診斷不是DTC的患者。

1.2 研究方法患者行診斷性131I全身顯像前停止服用甲狀腺激素2～3周，忌碘飲食1～2周，顯像用131I活度為4 mci(148 MBq)，給藥后48 h進(jìn)行全身顯像掃描。使用放射性核素治療監(jiān)護(hù)的機(jī)器人測(cè)量服碘后2、24、48 h后距患者正前方1 m處的輻射劑量當(dāng)量率，測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的輻射劑量當(dāng)量率變化，采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組間比較。對(duì)服用131I后的輻射劑量當(dāng)量率與國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)限值的比較使用單樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)1 m處的輻射劑量當(dāng)量率變化患者小劑量服131I后2、24、48 h后1 m處的輻射劑量當(dāng)量率變化分別為3.20～13.37(6.53±1.69)、0.92～4.00(1.90±0.63)、0.15～1.21(0.58±0.23)μSv·h-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=715.56，P<0.01)。服用小劑量131I后，輻射劑量當(dāng)量率隨時(shí)間逐漸下降，2 h時(shí)輻射劑量當(dāng)量率最高，2～24 h下降速度比24 h后下降速度快，48 h后患者1 m處輻射劑量當(dāng)量率處于極低的水平。見圖1。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)1 m處的輻射劑量當(dāng)量率變化

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的輻射劑量當(dāng)量率與國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)限值比較國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定職業(yè)照射區(qū)域的劑量率限值為10 μSv·h-1，公眾照射區(qū)域的劑量率限值為2.5 μSv·h-1[9-10]。國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率低于1.4 μSv·h-1，出門旅行不受限制，解除距離防護(hù)，可以與同伴進(jìn)行正常接觸[11]。服131I后2 h，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率低于10 μSv·h-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.768，P<0.01)；服131I后24 h，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率低于2.5 μSv·h-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.785，P<0.01)，服131I后48 h，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率均低于1.4 μSv·h-1。

3 討論

DTC死亡率低，預(yù)后較好，但仍有10%～50%DTC患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[12]。因此，需要對(duì)DTC患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。目前隨訪的常用方法是血清Tg檢測(cè)和診斷性131I全身顯像聯(lián)合應(yīng)用[13]。131I是一種放射性核素，主要發(fā)射β射線和γ射線，甲狀腺癌患者術(shù)后口服131I是利用β射線去除殘留甲狀腺組織及隱匿的微小病灶，而γ射線用于131I全身顯像可以尋找轉(zhuǎn)移灶，作為清甲治療效果及預(yù)后的主要依據(jù)。研究表明，在服用小劑量碘2 h后，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率低于國(guó)家規(guī)定的職業(yè)照射安全限值10 μSv·h-1，且低于美國(guó)核監(jiān)會(huì)對(duì)公眾活動(dòng)區(qū)的限值(<20 μSv·h-1)[14]，此時(shí)醫(yī)生可以進(jìn)行查房。2 h后輻射劑量當(dāng)量率均值是6.53 μSv·h-1，按照本科室實(shí)際情況，假設(shè)醫(yī)生查房每例患者需要0.1 h，每次有20例131I全身顯像復(fù)查的患者，則每次查房的輻射劑量為13.06 μSv，按照每年收治1 000例患者計(jì)算，醫(yī)生所受的輻射劑量13.06 mSv，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值(20 mSv)[15]。我國(guó)《臨床核醫(yī)學(xué)患者防護(hù)要求 WS 533—2017》[11]規(guī)定探視或照護(hù)核醫(yī)學(xué)診斷檢查或治療患者期間所受的劑量不超過3 mSv，探視已食入放射性藥物患者的嬰兒和兒童所受劑量應(yīng)約束在1 mSv以下。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)ICRP103[16]建議胎兒、嬰兒、兒童年接受輻射量限值為1 mSv。本研究中2 h后輻射劑量當(dāng)量率均值是6.53 μSv·h-1，家屬或陪護(hù)與患者1 m距離接觸需要153 h(6.4 d)才會(huì)達(dá)到我國(guó)規(guī)定的公眾受劑量限值(1 mSv)，而輻射劑量當(dāng)量率隨時(shí)間而逐漸降低，因此，復(fù)查期間，家屬陪伴患者1 m以上距離不會(huì)達(dá)到1 mSv的嬰兒、兒童探視劑量限值，更不會(huì)達(dá)到3 mSv的成人探視劑量限值。因此，行131I全身顯像的患者家屬可以探視，包括孕婦及嬰兒、兒童，所受輻射劑量不會(huì)超過劑量限值。任慶余等[17]研究131I治療甲狀腺癌的體外輻射劑量變化中得出，當(dāng)患者服碘4 d后體表1.0 m處的輻射劑量率為0.60～2.30 μSv·h-1，其家庭成員(包括嬰兒及孕婦)受到的輻照不會(huì)超過1 mSv的劑量限值，這與本研究的結(jié)果相符合。本研究表明在服用小劑量碘24 h后，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量率低于公眾照射區(qū)域的劑量率限值2.5 μSv·h-1，此時(shí)與公眾交往時(shí)保持1 m以上的距離，公眾照射不會(huì)達(dá)到1 mSv的國(guó)家規(guī)定限值，可以保證公眾輻射安全[18]。小劑量服碘后48 h，患者周圍1 m處的輻射劑量當(dāng)量低于國(guó)家規(guī)定的出門參團(tuán)旅行的限制(<1.4 μSv·h-1)，不需要與同伴或公眾保持1 m的距離，可以恢復(fù)正常距離的接觸，可以恢復(fù)正常生活[11]。

綜上所述，行131I全身顯像患者服用的131I劑量很小，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬公眾輻射非常小，不需要有心理負(fù)擔(dān)。但考慮到患者體內(nèi)殘留的放射性核素及根據(jù)防護(hù)最優(yōu)化原則，醫(yī)護(hù)人員及家屬要做好時(shí)間防護(hù)及距離防護(hù)，盡可能增大患者接觸的距離，減少接觸時(shí)間。本研究的不足之處在于未監(jiān)測(cè)到服131I后即刻的輻射劑量當(dāng)量率數(shù)據(jù)，且本研究只監(jiān)測(cè)了公眾距離(100 cm)的輻射劑量當(dāng)量率數(shù)據(jù)，未來可以監(jiān)測(cè)與患者近距離接觸(30 cm)、一般距離接觸(50 cm)的輻射劑量當(dāng)量率數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。