霍靜怡 郝 亮 詹維晟 任 杰 王 敏 羅 云

食物嵌塞是口腔臨床常見病癥。尤其對(duì)于老年患者，因年齡、牙齒磨耗等原因，食物嵌塞可對(duì)日常生活帶來(lái)困擾。食物嵌塞根據(jù)食物殘?jiān)M(jìn)入牙間隙的途徑可分類為垂直型、水平型或混合型。根據(jù)嵌塞時(shí)機(jī)分為靜止型和運(yùn)動(dòng)型，將咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的接觸區(qū)分離定義為運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞[1]。鄰接關(guān)系破壞并非食物嵌塞的唯一原因。鄰接關(guān)系良好的位點(diǎn)也可能出現(xiàn)食物嵌塞[2]。因食物嵌塞病因復(fù)雜多樣，缺乏統(tǒng)一的診療方案，常有多種多樣的治療方法。食物嵌塞的治療方法從調(diào)牙合[3]到樹脂充填[4]，阻塞器，全冠修復(fù)，聯(lián)冠修復(fù)[5]，正畸治療[6]等都有學(xué)者報(bào)道。不同治療方案對(duì)牙體組織保存情況大不相同，其中，調(diào)牙合對(duì)牙體組織創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者接受度高，目前仍是應(yīng)用最廣泛的食物嵌塞治療方案[7]。自上世紀(jì)90 年代起，對(duì)食物嵌塞牙位的受力分析和處理開始引起臨床醫(yī)生重視。尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞，常無(wú)明顯牙體缺損或牙間隙異常，常采用調(diào)牙合治療[2,8]。

對(duì)于食物嵌塞的調(diào)牙合，判斷病因及定位調(diào)磨位點(diǎn)至關(guān)重要，常是對(duì)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)。關(guān)于調(diào)牙合的具體診斷和治療方法，目前有學(xué)者報(bào)道硅橡膠檢查方法及選磨[8]，硅橡膠檢查及對(duì)咬合主功能區(qū)的調(diào)整[9]，CBCT 對(duì)模型相關(guān)數(shù)據(jù)的輔助檢查[10]等。

為研究調(diào)牙合對(duì)食物嵌塞的治療效果，探究科學(xué)有效的調(diào)牙合方案，本研究進(jìn)行初診檢查和模型分析后，對(duì)食物嵌塞患者進(jìn)行治療，并進(jìn)行為期一年的隨訪，觀察調(diào)牙合對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的治療效果及隨時(shí)間變化規(guī)律。

1.方法與材料

1.1 臨床資料 選擇2015 年1 月～2018 年1 月期間食物嵌塞?？崎T診就診的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)以食物嵌塞為主訴就診且有治療訴求；(3)依從性好，自愿完成治療及隨訪；(4)有牙間觸點(diǎn)，牙線通過(guò)嵌塞位點(diǎn)牙間隙時(shí)有阻力；(5)嵌塞位點(diǎn)牙體組織相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食物嵌塞癥狀不明顯或患者不愿接受治療；(2)異位、扭轉(zhuǎn)或伸長(zhǎng)的第三磨牙引起的食物嵌塞；(3)牙間觸點(diǎn)缺失或嵌塞位點(diǎn)鄰面有牙體缺損；(4)無(wú)法繼續(xù)使用的修復(fù)體或充填體；(5)水平型食物嵌塞；(6)未經(jīng)控制的牙周炎癥。在老年人群中，牙周炎和牙齦萎縮較常見。急性炎癥得到控制的牙周炎患者、垂直和水平共存的混合型食物嵌塞患者，均可納入研究。

本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)[WCHSIRB-D-2014-112]。研究納入病例均已簽署知情同意書。

1.2 診斷與治療 進(jìn)行初診檢查、口內(nèi)拍照，取上下頜藻酸鹽模型并記錄嵌塞牙位。牙周炎患者先轉(zhuǎn)診牙周科進(jìn)行牙周治療。灌制石膏模型，脫模24 小時(shí)后進(jìn)行模型標(biāo)記與分析，制定相應(yīng)調(diào)牙合方案。觀察牙合面磨耗區(qū)，向近中傾斜的記為遠(yuǎn)中磨耗面，空白標(biāo)記。向遠(yuǎn)中傾斜的記為近中磨耗面，用陰影標(biāo)記。按照本課題組以往的研究[7]，將嵌塞類型分為以下幾類。

A 型：明顯解剖變異。包括高銳的充填式牙尖(圖1)、鄰牙邊緣嵴消失或邊緣嵴不平(圖2)、尖窩溝嵴形態(tài)不明顯的修復(fù)體等。A 型牙位調(diào)牙合方案是調(diào)磨高銳牙尖，重建邊緣嵴形態(tài)，加深修復(fù)體的溢出溝，重建外展隙等。

圖1 46、47 牙食物嵌塞。17 牙近腭尖充填式牙尖

圖2 16、17 牙食物嵌塞。鄰牙邊緣嵴不平

B 型：牙合力方向失調(diào)(如圖3)。B 型嵌塞位點(diǎn)遠(yuǎn)中牙位受力方向指向遠(yuǎn)中，咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)遠(yuǎn)中患牙向遠(yuǎn)中移位，導(dǎo)致食物嵌塞。模型上表現(xiàn)為遠(yuǎn)中牙位的遠(yuǎn)中磨耗面總面積大于近中磨耗面總面積。調(diào)牙合方案為調(diào)磨遠(yuǎn)中磨耗面邊緣，減小遠(yuǎn)中磨耗面面積。調(diào)磨以恢復(fù)牙合面正常寬度，恢復(fù)牙面球狀外形為準(zhǔn)。遠(yuǎn)中磨耗面中心區(qū)域如無(wú)敏感癥狀可進(jìn)行微量調(diào)磨。盡量維持功能尖高度。調(diào)牙合完成后對(duì)有敏感癥狀者進(jìn)行診室脫敏(Fluor Protector，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，對(duì)所有患者醫(yī)囑使用脫敏糊劑或牙膏家庭脫敏。

圖3 45、46 牙食物嵌塞。46 牙受遠(yuǎn)中力

C 型：牙合力大小失調(diào)(如圖4)。C 型牙嵌塞位點(diǎn)近中牙齒所受近中力過(guò)大，導(dǎo)致咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)牙齒向近中傾斜明顯。模型上表現(xiàn)為近中牙位幾乎都是近中磨耗面。此類患牙調(diào)牙合方案為調(diào)磨近中磨耗面邊緣，減小近中磨耗面面積。調(diào)磨方法和術(shù)后醫(yī)囑同上。

圖4 24、25 牙食物嵌塞。24 牙受到過(guò)大的近中力

對(duì)于某一食物嵌塞位點(diǎn)，A、B、C 型可能單獨(dú)存在或共存。根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)的調(diào)牙合方案。

1.3 療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析 在調(diào)牙合治療后當(dāng)天，1 個(gè)月，3 個(gè)月，6 個(gè)月和12 個(gè)月后分別隨訪?；颊咧饔^感受評(píng)分記為：“完全不塞”=3；“改善明顯”=2；“輕微改善”=1；“完全沒(méi)變化”=0。0 分為無(wú)效，1-3 分為有效。

用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行單因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2.結(jié)果

共96 名患者完成了研究，0 例失訪。其中男性37 人，女性59 人，平均年齡66.5歲。分型以A，B，C 一種以上混合型為主。第一磨牙和第二磨牙間食物嵌塞最常見，尤其上頜第一磨牙與第二磨牙間發(fā)生的嵌塞最多。牙位分布情況見表1。

表1 食物嵌塞牙位分布情況(N=96)

患者主觀感受評(píng)分結(jié)果見表2。

表2 調(diào)牙合后患者主觀感受評(píng)分(N=96)

樣本為偏態(tài)分布資料，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療1 個(gè)月后與治療當(dāng)天的評(píng)分有顯著差異(P＜0.05)；治療當(dāng)天與3 個(gè)月后的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后的評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

計(jì)算有效率=1-3 分例數(shù)總和/ 樣本總量*100%。治療當(dāng)天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后的有效率分別為90.63%，89.58%，84.38%，70.83%，61.46%(圖5)。

圖5 調(diào)牙合治療有效率

3.討論

選磨高銳牙尖、重塑邊緣嵴形態(tài)、加大外展隙等是比較常用的調(diào)牙合手段。但是臨床工作中，只調(diào)磨這些異常的解剖形態(tài)往往難以徹底解決食物嵌塞癥狀。尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞，近遠(yuǎn)中牙齒的受力方式同樣需要關(guān)注。需要指出的是，在生理狀態(tài)下，咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)單顆牙齒受到的總體牙合力方向輕微指向近中，保持整個(gè)牙弓接觸點(diǎn)穩(wěn)定[11]。只有當(dāng)牙齒磨耗面積接近整個(gè)牙合面1/ 2，且?guī)缀跛心ズ拿婢鶠榻心ズ拿鏁r(shí)才記為大小失調(diào)，即本實(shí)驗(yàn)中的C 型。而B 型患者牙合力方向指向遠(yuǎn)中，這種受力方式引起的食物嵌塞在臨床上更為常見。

從結(jié)果可以看出，調(diào)牙合治療當(dāng)天患者即有明顯癥狀改善。在一年時(shí)間內(nèi)，總體治療效果隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)。值得注意的是，調(diào)牙合治療1 個(gè)月后，患者主觀感受評(píng)分較治療當(dāng)天有所增加。推測(cè)部分B 型和C 型的患者，由于存在牙合力方向或大小失調(diào)，經(jīng)過(guò)調(diào)牙合后牙齒可能在牙合力作用下的移動(dòng)方式發(fā)生了輕微改變。一個(gè)月內(nèi)治療效果的改善表明調(diào)牙合對(duì)于運(yùn)動(dòng)新食物嵌塞的確切效果。在3 個(gè)月及以后的隨訪中，患者評(píng)分又呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。推測(cè)其原因，可能是患牙受力方式發(fā)生改變后，未行進(jìn)一步治療穩(wěn)定其在新位置上的受力，或者出現(xiàn)了新的磨耗面，因此出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于牙齒的磨耗面積和方向目前尚無(wú)成熟的量化手段，如何評(píng)估牙齒移位未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。

食物嵌塞中調(diào)牙合的“少量多次”原則往往以患者主觀感受作為參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者感覺療效不明顯時(shí)，即進(jìn)行再次調(diào)牙合[8]，常需要多次復(fù)診和隨訪，對(duì)患者依從性要求很高。為規(guī)范化調(diào)牙合操作步驟，指導(dǎo)多次調(diào)牙合的復(fù)診和干預(yù)時(shí)機(jī)，本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)單次就診完成調(diào)牙合，后續(xù)隨訪中未進(jìn)行干預(yù)。本實(shí)驗(yàn)樣本量較大，在治療后一個(gè)月內(nèi)患者評(píng)分達(dá)到1.7 以上，并在半年以內(nèi)維持了60%以上的有效率，說(shuō)明調(diào)牙合這種微創(chuàng)的治療方法對(duì)食物嵌塞的治療有一定效果。未來(lái)的研究方向可制定治療流程、時(shí)機(jī)統(tǒng)一的序列調(diào)牙合方案，并對(duì)調(diào)牙合無(wú)效的患者進(jìn)行重新取模研究，分析其治療失敗的原因。關(guān)于調(diào)牙合術(shù)更進(jìn)一步的研究有助于穩(wěn)定其長(zhǎng)期效果。

需要注意的是治療前診斷和病因分析很重要。調(diào)牙合對(duì)運(yùn)動(dòng)型、垂直型食物嵌塞患者效果較好。在老年患者中，牙齦萎縮較為常見。調(diào)牙合的時(shí)機(jī)在牙周炎癥得到控制之后。對(duì)于水平型食物嵌塞或混合型食物嵌塞，調(diào)牙合無(wú)法徹底解決食物嵌塞癥狀。強(qiáng)調(diào)牙周健康的重要性，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，對(duì)于老年患者食物嵌塞的預(yù)防和改善非常重要。