姚書東，吳佳，孫梅琴

維持性血液透析是終末期腎病患者的主要替代治療方法，可有效改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生命[1]。但長(zhǎng)期維持性血液透析可造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，以微炎癥狀態(tài)、凝血功能異常最為常見，可加重心臟損傷，誘發(fā)心血管疾病等并發(fā)癥，因此改善患者微炎癥環(huán)境，降低機(jī)體高凝狀態(tài)，是維持性血液透析患者治療的重點(diǎn)[2]。左卡尼汀是一種氧自由基清除劑，可抑制細(xì)胞微炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。本研究在左卡尼汀基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬益氣利水活血方治療持續(xù)性血液透析患者，觀察其對(duì)微炎癥環(huán)境、氧化應(yīng)激、血常規(guī)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省湖州市中醫(yī)院2018 年10 月至2020 年10 月收治的終末期腎病持續(xù)性血液透析患者65例，根據(jù)應(yīng)用藥物不同分為對(duì)照組（30例）和觀察組（35例），兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受維持性血液透析6 個(gè)月以上，且每周透析2～3 次；（2）無容量負(fù)荷，病情相對(duì)穩(wěn)定；（3）知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、感染性疾病及造血系統(tǒng)疾病者；（2）合并嚴(yán)重的心肺肝功能不全者；（3）入組前3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過免疫抑制劑、激素類藥物者；（4）配合度不佳或中途退出者。

1.3 治療方法 維持性血液透析：采用血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森-尤斯），碳酸氫鹽透析液與雙醋酸纖維膜，60～80 U/kg低分子肝素邊緣肝素化抗凝，血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析治療4 h/次，2～3 次/周。對(duì)照組于透析治療結(jié)束后，予以可益能左卡尼汀注射液（ALFASIGMAS.p.A.；H20171294）1 g 加至20 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以自擬益氣利水活血方，組方：黃芪30 g，黨參、丹參各20g，三七15g，當(dāng)歸、茯苓、葶藶子各12g，牛膝10g 組成。每天1 劑，水煎取藥液200ml，早晚2次分服，療程持續(xù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）微炎癥狀態(tài)指標(biāo)：于治療前、治療3 個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)患者外周靜脈血白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF-）水平，免疫比濁法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CPR）水平。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：于治療前、治療3 個(gè)月后采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）水平。（3）血常規(guī)指標(biāo)：于治療前、治療3 個(gè)月后在血透上機(jī)前采用JK-09 型血液分析儀（日本島津）檢測(cè)患者紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板水平。（4）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：于治療前、治療3 個(gè)月后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血肌酐、血白蛋白、總蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較治療前，兩組hs-CPR、TNF-、IL-6 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；治療后，兩組血清hs-CPR、TNF-、IL-6水平均治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后氧化應(yīng)激比較 治療前，兩組SOD、MDA、NO 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；治療后，兩組血清SOD水平均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組，MDA、NO均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激比較比較

2.3 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較治療前，兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；治療后，兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組（均＜0.05），兩組血小板與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較治療前，兩組血肌酐、白蛋白、總蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；治療后，兩組血肌酐水平均較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組，血白蛋白、總蛋白水平均較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組（均＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

3 討論

維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，即持續(xù)、低水平炎癥狀態(tài)，但未表現(xiàn)出臨床感染征象，這是以細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)、促氧化過程為特點(diǎn)的慢性炎癥狀態(tài)[3]。

左卡尼汀是肉毒堿在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，可提供心肌細(xì)胞所需的三磷酸腺苷。維持性血液透析患者內(nèi)源性左卡尼汀合成減少，致心血管疾病發(fā)生率增加根據(jù)維持性血液透析的中醫(yī)癥狀特征，可將其歸為“水腫”、“虛勞”等范疇，病理機(jī)制為脾腎氣虛，血行不暢，致水濕痰濁[4]。本研究在左卡尼汀基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬益氣利水活血方治療。方中黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，三七、丹參活血化瘀，葶藶子瀉肺燥濕，茯苓健脾利水，牛膝引藥下行，諸藥合理配伍，可共奏益氣而不溫燥，利水而不傷陰，化瘀而不傷血之效[5]。本研究?jī)山M血清hs-CPR、TNF-、IL-6 均治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，這證實(shí)自擬益氣利水活血方聯(lián)合左卡尼汀可改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。

根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃芪可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，清除炎性遞質(zhì)，保護(hù)心肌組織[6]；丹參可抗炎、擴(kuò)張微血管[7]；三七總苷可抑制血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)皮功能[8]。氧化應(yīng)激可刺激細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，激活炎性反應(yīng)相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，加重炎癥。SOD可對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，MDA、CO 則可促進(jìn)自由基生產(chǎn)及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。本研究觀察組血清SOD、MDA、NO均較對(duì)照組改善更為顯著，證實(shí)了聯(lián)合治療方案的抗氧化作用。維持性血液透析患者腎臟功能受損，紅細(xì)胞生成素生產(chǎn)不足，影響骨髓中紅細(xì)胞干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化而致貧血[9]。本研究觀察組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白較對(duì)照組改善更為顯著，證實(shí)聯(lián)合治療方案可改善貧血。微炎癥狀態(tài)下，炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良又可加重微炎癥反應(yīng)，故營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也是影響終末期腎病患者預(yù)后的重要因素[10]。本研究觀察組血肌酐、血白蛋白、總蛋白均較對(duì)照組改善更為顯著，這提示聯(lián)合治療方案可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，自擬益氣利水活血方、左卡尼汀輔助維持性血液透析可調(diào)節(jié)微炎癥環(huán)境及氧化應(yīng)激水平，有利于患者預(yù)后。