陳玲，王雪豐，王瀟烽，嚴(yán)志龍

據(jù)估計(jì)，2018 年全球有1 810 萬新確診癌癥患者和960 萬癌癥患者死亡，其中約36.4%的患者死于消化道腫瘤[1]。外科手術(shù)是治療消化道腫瘤的最主要手段，但由于器官功能衰退及合并多種疾病，使術(shù)前的機(jī)體功能狀態(tài)不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%～50%[2]。預(yù)康復(fù)理念通過運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等措施提高患者的各項(xiàng)功能，優(yōu)化生理儲(chǔ)備，使其能適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激，已成為臨床和科研的熱點(diǎn)之一[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)預(yù)康復(fù)應(yīng)用于臨床暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍在探索研究中。本文就預(yù)康復(fù)的發(fā)展、在老年消化道腫瘤手術(shù)患者的應(yīng)用特點(diǎn)及具體干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期對(duì)國(guó)內(nèi)該類患者實(shí)施預(yù)康復(fù)研究提供相關(guān)依據(jù)和參考。

1 預(yù)康復(fù)策略的概述

加速康復(fù)外科（ERAS）是1997 年由Kehlet 等[4]提出的圍術(shù)期管理新理念。具體措施為麻醉方式的優(yōu)化、術(shù)中體溫及液體的管理、多模式的止痛方案、減少置管、術(shù)后早期進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)等。而對(duì)于患者入院前和手術(shù)前的等待時(shí)期，目前臨床上干預(yù)較少。研究證實(shí)，患者術(shù)前機(jī)能儲(chǔ)備狀態(tài)與術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[5]。因此，術(shù)前等待期是ERAS 干預(yù)的最佳時(shí)間窗口。

2002 年Topp 等[6]將預(yù)康復(fù)運(yùn)用在ICU 患者的功能性訓(xùn)練中，證實(shí)術(shù)前執(zhí)行訓(xùn)練的患者術(shù)后康復(fù)更快，之后預(yù)康復(fù)被逐漸運(yùn)用于骨科手術(shù)、擇期心臟手術(shù)和癌癥相關(guān)手術(shù)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

2 預(yù)康復(fù)策略在老年消化道腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用特點(diǎn)及現(xiàn)狀

老年消化道腫瘤患者大多存在日常生活能力、認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)能力均下降的問題，又常罹患多種基礎(chǔ)疾病，各項(xiàng)機(jī)能下降、胃腸功能差，加之腫瘤對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)消耗，加劇了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。另外，老年消化道腫瘤患者適應(yīng)能力下降，懷疑手術(shù)效果和害怕增加家人負(fù)擔(dān)等原因，常常導(dǎo)致恐懼、焦慮等情緒，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響。Hijazi 等[8]對(duì)549例腹部癌癥患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行預(yù)康復(fù)的患者在術(shù)后心肺功能、生存質(zhì)量及心理方面均得到改善。Baima 等[9]發(fā)現(xiàn)參與術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的患者有氧運(yùn)動(dòng)能力提升、住院時(shí)長(zhǎng)縮短及術(shù)后功能改善較快。Barberan等[10]術(shù)前通過對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者實(shí)施預(yù)康復(fù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后功能恢復(fù)改善明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率減少了50%。綜上所述，盡管老年消化道腫瘤患者術(shù)前各項(xiàng)基線功能較差，預(yù)康復(fù)的實(shí)施更具有挑戰(zhàn)性，但也更重要和更有意義。

3 干預(yù)措施

預(yù)康復(fù)最早僅為運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但隨著研究的深入，證實(shí)多模式的預(yù)康復(fù)計(jì)劃比單一模式更為有效。目前臨床上倡導(dǎo)的預(yù)康復(fù)策略主要為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等，另外，戒煙、戒酒、相關(guān)疾病的健康宣教等也是預(yù)康復(fù)的重要組成部分，以下分別做各方面的闡述。

3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 老年消化道腫瘤患者術(shù)前普遍存在體能虛弱、心肺功能不全，而研究表明心肺功能將導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為1.3%～17.5%，心血管事件的發(fā)生率為37%[11]。因此，提高老年消化道腫瘤患者術(shù)前心肺功能儲(chǔ)備是預(yù)康復(fù)關(guān)注的焦點(diǎn)。Gillis 等[12]對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高了術(shù)前的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)水平，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善了臨床結(jié)局。由上可知，術(shù)前積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善患者的心肺功能、呼吸和消化系統(tǒng)的機(jī)能狀況，增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)能力。首先，研究者采用多種方式對(duì)老年消化道腫瘤患者進(jìn)行體能評(píng)估，再對(duì)患者實(shí)施中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和耐力運(yùn)動(dòng)[13]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以參照目標(biāo)心率、主觀勞累分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[14]。因此，制定老年消化道腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案應(yīng)該因地制宜，結(jié)合實(shí)際情況而確定[15]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 一項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，73%癌癥患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良的問題[16]。目前營(yíng)養(yǎng)支持主要包括管理癌癥相關(guān)癥狀、血糖控制、優(yōu)化身體成分、改善飲食習(xí)慣及增加蛋白質(zhì)的攝入等[17]。宣琪等[18]研究表明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于胃癌患者能有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。而術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)支持的首要步驟，中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)將NRS 2002 評(píng)分作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具為A 級(jí)證據(jù)推薦[19]。醫(yī)護(hù)人員篩選出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)患者自身特點(diǎn)及疾病各階段的營(yíng)養(yǎng)需求提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持。研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)者如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2或6 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%～15%或血清白蛋白＜30g/L，為滿足機(jī)體60%的能量需求，則應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行至少6 周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，才能達(dá)到良好的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。如無法滿足，應(yīng)該增加腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)有互相促進(jìn)的作用，營(yíng)養(yǎng)支持為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供代謝支持，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加患者營(yíng)養(yǎng)支持方案的完成度。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)最好和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，抗阻力運(yùn)動(dòng)后立即攝入20 g的液態(tài)蛋白質(zhì)，可以最大程度地刺激肌肉蛋白質(zhì)的合成。

除了上述長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外，術(shù)前1 d的營(yíng)養(yǎng)支持也是ERAS 關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)觀念下，患者術(shù)前需要常規(guī)禁食12h、禁水4 h，認(rèn)為這么做能確保在麻醉時(shí)胃已充分排空，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[20]，但這并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。相反，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲會(huì)對(duì)患者造成口渴、饑餓、血容量減少及低血糖等不利的影響，同時(shí)會(huì)加重胰島素抵抗和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[21]。有研究顯示，術(shù)前進(jìn)食適當(dāng)?shù)奶妓衔锟梢苑€(wěn)定患者代謝狀態(tài)和減少不適感[22]。因此，目前倡導(dǎo)無胃腸道動(dòng)力障礙和非糖尿病的老年消化道腫瘤患者麻醉前10 h可飲用含12.5%碳水化合物飲料800 ml，2 h 400 ml以緩解術(shù)前不適和降低胰島素抵抗[23]。

3.3 心理干預(yù) 在癌癥確診和治療期間，老年消化道腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁及絕望等不良心理狀態(tài)，這不僅影響患者的正?；顒?dòng)，也會(huì)影響食欲，導(dǎo)致機(jī)體儲(chǔ)備進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前心理干預(yù)能有效緩解患者的焦慮情緒，可以加快術(shù)后恢復(fù)，也可以提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等康復(fù)計(jì)劃的依從性[24]。

4 國(guó)內(nèi)開展預(yù)康復(fù)面臨的挑戰(zhàn)

預(yù)康復(fù)作為ERAS理念下的新興管理策略，在國(guó)內(nèi)尚處于初步探索階段，目前主要在結(jié)直腸癌手術(shù)、骨科手術(shù)、胸外手術(shù)等開展，鮮有在老年消化道腫瘤手術(shù)中開展。預(yù)康復(fù)的發(fā)展需要多學(xué)科的合作以及更多的循證醫(yī)學(xué)支持，但目前由于暫無相關(guān)的指南或規(guī)范，缺乏官方指導(dǎo)，致使在老年消化道腫瘤患者中實(shí)施預(yù)康復(fù)的干預(yù)內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、具體模式及結(jié)果評(píng)估暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。所以，國(guó)內(nèi)開展預(yù)康復(fù)需要做更多的努力，這也為醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中提供了探索的方向。