韓先順，鄭前進，胡 祥，陶圣祥

武漢大學中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科（武漢 430071）

顯微外科技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉外科等領(lǐng)域，該技術(shù)的發(fā)展極大促進了臨床外科的進步。同時，顯微外科技術(shù)也是一名合格的外科醫(yī)生必備的技能之一[1-4]。但學習并熟練掌握顯微外科技術(shù)難度較大，一方面顯微外科操作技術(shù)對設(shè)備依賴較大，另一方面顯微外科技術(shù)操作難度高，掌握該技術(shù)需較長的培訓周期，使得外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中對其重視不夠[5]。目前，專業(yè)的顯微外科培訓學習班大多局限于?？漆t(yī)院，許多綜合型教學醫(yī)院在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中尚未提供此類培訓課程[5]，即使有開展相關(guān)課程，但提供的教學實踐也極其有限，因此急需探索一種有效的教學模式以幫助學生在有限的教學時間里快速掌握相關(guān)專業(yè)知識和操作技能。以團隊為核心（team-based learning，TBL）的教學是由美國Michaelsen等教授提出的一種新型教學模式[6]，其以團隊為基礎(chǔ)，展開討論，互學互教，可有效提高學生自學能力、分析問題能力、解決問題能力和人際協(xié)作能力，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足[7-9]。本文應(yīng)用TBL教學模式對外科住院醫(yī)師進行顯微外科技術(shù)訓練，并探索其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018至2019年48名在武漢大學第二臨床學院進行規(guī)培的外科住院醫(yī)師作為研究對象（在此之前所有學員均未參與任何形式的顯微外科培訓），所有學員對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

結(jié)合TBL教學模式的顯微外科技術(shù)訓練包括小血管吻合培訓、組織瓣移植的尸體演示與臨床手術(shù)帶教三部分，每部分由提出問題、問題解答、操作訓練、互動討論、問卷調(diào)查、操作評價步驟組成，具體步驟如下。

（1）提出問題。由學員針對培訓內(nèi)容提出問題，并由學員自行討論。

（2）問題解答。由顯微外科專家針對學員問題進行講解并介紹相關(guān)知識。

（3）操作演示或訓練。其中，小血管吻合培訓由兩人在顯微鏡下操作完成。課程開始時由帶教老師一對一模擬操作，首先在顯微鏡下使用顯微器械逐步進行直徑5 mm、3 mm、1 mm軟橡膠管的吻合，隨后選用大鼠（300～350 g）的尾動脈，由帶教老師帶領(lǐng)學員進行實體小血管的吻合操作，最后由學員隨機組合雙人配合進行小血管吻合訓練，吻合完后進行通血試驗。組織瓣移植由帶教老師開展常見的組織瓣移植的尸體演示（學員作為助手參與）并講解，隨后進行皮瓣的設(shè)計、切取、原位移植縫合。臨床手術(shù)帶教由帶教老師在培訓前后分別帶學員進入手術(shù)室并參與一次顯微外科手術(shù)。

（4）互動討論。待理論學習、操作訓練完成后，學員和帶教老師再次進行針對性互動提問和回答。

（5）問卷調(diào)查。在小血管吻合、組織瓣移植培訓前后分別進行問卷調(diào)查，問卷涉及相關(guān)知識的了解程度、學習興趣與意義、操作難度自評等。

（6）操作評價。小血管吻合操作評分包括血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度、吻合質(zhì)量和血管通暢程度五項指標，臨床手術(shù)帶教顯微外科操作評分包括無菌觀念、積極程度、手術(shù)參與程度、操作技能及熟練度、團隊協(xié)作意識五項指標。上述指標每項得分1～3分，將各項得分相加計算總分，小血管吻合與臨床手術(shù)帶教操作評分總分均為5～15分，可分為差（5～7 分）、良（8～11 分）、 優(yōu)（12～15 分）三個等級，評分標準見表1。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入48名外科住院醫(yī)師，其中男性34名，女性14名，平均年齡為23.77±1.51歲。

2.2 小血管吻合培訓效果

48名學員均參與了小血管吻合培訓，并且在活體訓練中所有學員均在顯微鏡下完成了大鼠尾動脈吻合操作。相較培訓前，培訓后的學員對小血管吻合了解程度加深，對其感興趣的人數(shù)增加，而感覺非常困難、無法掌握的人數(shù)則由24人下降至3人，見表2。

表2 外科住院醫(yī)師小血管吻合培訓與組織瓣移植的尸體演示問卷調(diào)查結(jié)果Table 2.The results of the questionnaire survey on the cadaver demonstration of small vessel anastomotic training and tissue flap transplantation for surgical residents

與培訓前相比，培訓后學員在血管解剖暴露程度（2.27 ±0.57 vs.1.56±0.62）、組織損傷程度（2.35±0.56 vs.1.46±0.62）等五項指標與操作評價總分方面均顯著提高（表3），培訓后學員小血管吻合操作評分為優(yōu)的占比顯著高于培訓前（54.17% vs.6.25%），差異達到統(tǒng)計學意義，見表4。

表3 培訓前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作評分比較Table 3.Comparison of surgical resident's score for small vessel anastomosis before and after training

表4 培訓前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作分級評價比較[n（%）]Table 4.Comparison of surgical residents' grading evaluation of small vessel anastomosis before and after training[n(%)]

2.3 組織瓣移植的尸體演示效果

48名學員均以助手身份參與了組織瓣移植的尸體演示。相比于培訓前，培訓后的學員對組織瓣移植了解與感興趣的程度加深，近40名學員認為培訓對今后工作學習有較大意義，33名學員認為課程的內(nèi)容量比較少，可適當增加，而感覺非常困難、很難掌握的人數(shù)則由24人下降到3人，見表2。

2.4 臨床手術(shù)帶教評分結(jié)果

48名學員均由帶教老師帶入手術(shù)室并參與了一次顯微外科手術(shù)。相較培訓前，培訓后學員在無菌觀念（2.27±0.57 vs.1.41±0.50）、主動思考及投入程度（2.27±0.54 vs.1.81±0.61）等五項指標與操作評價總分方面均顯著提高（表5），培訓后學員臨床手術(shù)操作評分為優(yōu)的占比高于培訓前（49.58% vs.4.17%），差異達到統(tǒng)計學意義，見表6。

表5 培訓前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教評分比較Table 5.Comparison of clinical surgical teaching scores of surgical residents before and after training

表6 培訓前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教分級評價比較[n（%）]Table 6.Comparison of grading evaluation of clinical operation teaching for surgical residents before and after training[n(%)]

3 討論

目前TBL教學模式已被美國、澳大利亞、新加坡、日本、韓國、黎巴嫩、奧地利等國家在醫(yī)學教育中廣泛使用[10-14]。TBL教學模式的核心是將學生按小組劃分,組內(nèi)進行討論、合作[15]，不同于傳統(tǒng)教學模式，TBL教學模式改被動學習為主動參與，促使團隊內(nèi)學生利用理論知識解決實際問題，提高了學生學習的積極性、主動性和團隊合作精神[16-18],同時以團隊為基礎(chǔ)、以學生為主體、以教師為向?qū)?，強調(diào)理論與臨床實踐相結(jié)合，重點培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作、獨立思考、分析及解決臨床實際問題的能力[19-21]。在顯微外科中，大多數(shù)操作需兩人甚至多人協(xié)作完成，如小血管吻合需雙人操作，組織瓣移植需要兩人或者多人操作，因此在顯微外科技術(shù)的培訓中更加強調(diào)團隊協(xié)作。

本研究結(jié)果顯示，學員參與了結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓后，對小血管吻合與組織瓣移植的了解程度、感興趣程度、對今后學習工作的意義認識等方面均顯著提高，而感知到的學習困難度降低，普遍認為課程量可適度增加。培訓后學員小血管吻合技術(shù)操作平均總分顯著高于培訓前（11.54 ±1.88 vs.7.40±1.65）,在血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度等方面評分均有提高。此外，經(jīng)培訓后學員顯微外科手術(shù)操作平均總分也顯著提高（11.45 ±1.76 vs.7.52±1.41），學員的無菌觀念、主動思考及投入程度、手術(shù)參與程度等方面亦得到提高。表明經(jīng)過結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓后，學員對顯微外科的興趣程度、技術(shù)操作的掌握程度、手術(shù)的參與程度提高，且團隊協(xié)作意識增強，更加能夠勝任助手的角色。

值得注意的是，在結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓課程中，需要學員課下花更多的時間去自主學習，在一定程度上會擠占學員的學習和休息時間，某種程度上對學生的自制力和自覺性要求更高。同時需要帶教老師去適應(yīng)一種新的教學方式，給帶教老師也提出了較高的要求。由于TBL教學是以小組為單位的教學模式，全程需要帶教老師的引導及介入，勢必會增加帶教老師的教學壓力，影響帶教老師的積極性，進一步增加了TBL教學的推廣難度。如何使學員協(xié)調(diào)好臨床學習和培訓課程學習的時間，如何使帶教老師提高培訓課程的效率及積極性，是將來需要解決的問題。

總之，TBL結(jié)合顯微外科技術(shù)培訓的教學模式，可顯著提高外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的顯微外科技術(shù)水平，同時能充分調(diào)動學員學習的主觀能動性，提高學員手術(shù)的參與程度，增強學員的團隊協(xié)作意識，使學員更容易適應(yīng)及投入臨床工作，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中取得了較好的效果。本研究也存在不足之處，如僅對學員培訓前后結(jié)果進行比較，未與包括傳統(tǒng)教學模式在內(nèi)的其他教學模式進行對比，需在今后的研究中進一步改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突