黃尹霞，李 敏，陳鑫昊，劉星佑，賀繼剛

1.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科（昆明 6532001）

2.云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科（昆明 6532001）

3.云南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院（昆明 650500）

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter aortic valve implatation,TAVI）是一種主動(dòng)脈瓣植入微創(chuàng)手術(shù)。1965年英國(guó)醫(yī)生Davis率先提出TAVI的設(shè)想[1]，1992年丹麥Anderson等進(jìn)行了全球首例相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將人工瓣膜經(jīng)導(dǎo)管逆行植入豬升主動(dòng)脈，證實(shí)了該方法的可行性[1]。隨后多種不同形態(tài)的用于經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜被發(fā)明。2002年4月，法國(guó)Cribier等首次為1例主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）男性患者成功進(jìn)行了TAVI手術(shù)，成為該技術(shù)發(fā)展的里程碑[2]。2010年10月TAVI技術(shù)引入我國(guó)，并在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完成國(guó)內(nèi)首例TAVI手術(shù)，截至目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)。云南地處我國(guó)西南邊陲，醫(yī)療發(fā)展較為緩慢，省內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)技術(shù)開(kāi)展的報(bào)道。本次云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科TAVI團(tuán)隊(duì)首次嘗試為4例主動(dòng)脈瓣病變患者行TAVI手術(shù)并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例患者中，3例為主動(dòng)脈瓣重度狹窄，1例為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全?；颊咝g(shù)前基本情況、查體、胸腹主動(dòng)脈血管成像、超聲心動(dòng)檢查與美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（The Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分情況見(jiàn)表1。本研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，4例患者均已簽署知情同意。

表1 4例患者相關(guān)資料Table 1.Relevant data of 4 patients

TAVI術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行解剖因素與臨床因素兩方面的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，包括病人體質(zhì)及合并癥等內(nèi)容，以評(píng)估外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）的風(fēng)險(xiǎn)[2]。首先，采用食道超聲確認(rèn)AS的嚴(yán)重程度，一般情況下AS應(yīng)達(dá)到重度狹窄合并跨膜壓差＞40 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，若食道超聲可實(shí)現(xiàn)充分評(píng)估，則無(wú)需進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估，同時(shí)還應(yīng)考慮導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨主動(dòng)脈瓣膜時(shí)，發(fā)生腦部栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。其次，通過(guò)多排雙源CT對(duì)瓣膜的鈣化程度進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于房顫患者合并低射血分?jǐn)?shù)，或反常低流量（＜35 ml/m2）、輕度狹窄（＜40 mmHg），或左室射血分?jǐn)?shù)正常的還應(yīng)該充分評(píng)估心輸出量[5]。若食道超聲表明肺動(dòng)脈高壓，則應(yīng)采用右心導(dǎo)管評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力。本研究4例患者術(shù)前均采用了食道超聲與CT進(jìn)行了評(píng)估，并向家屬交代了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。此外，對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)從主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)、行TAVI手術(shù)的可行性以及是否會(huì)造成嚴(yán)重的瓣周漏等方面進(jìn)行評(píng)估。

解剖因素方面，目前經(jīng)股動(dòng)脈入路成為優(yōu)先選擇，超過(guò)90%的患者采用此入路方式[6]，一般要求股動(dòng)脈直徑應(yīng)至少≥5 mm并能安放14F的鞘管，術(shù)前應(yīng)對(duì)主動(dòng)脈根部、瓣環(huán)徑進(jìn)行評(píng)估。臨床因素方面，主動(dòng)脈瓣病變患者普遍采用STS評(píng)分與歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（EuroSCORE）或EuroSCORE II進(jìn)行評(píng)估。最近由STS/ACC TVT注冊(cè)研究和瑞典TAVI注冊(cè)機(jī)構(gòu)共同研發(fā)的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型也進(jìn)入了試行階段[7-8]。另有些研究對(duì)體質(zhì)參數(shù)與TAVI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道，如患者總的身體功能狀況，是否有營(yíng)養(yǎng)不良或先天性疾病等，尤其是老年患者若營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或有先天性疾病則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。本研究術(shù)前采用STS評(píng)分對(duì)4例患者進(jìn)行了評(píng)估，其中2例為高危患者，2例為中?；颊?。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)漂浮電極至右心，左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，放入6F豬尾導(dǎo)管至無(wú)冠竇竇底進(jìn)行定標(biāo)。植入6F股鞘，經(jīng)6F股鞘植入0.35的導(dǎo)絲至主動(dòng)脈瓣開(kāi)口處，再植入AL1導(dǎo)管，將AL1導(dǎo)管順勢(shì)送入左心室，將塑形的lunderquist導(dǎo)絲送入左心室。緩慢將股鞘更換為19Fr的大鞘，對(duì)于AS患者，需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張（球擴(kuò)），將球囊送至主動(dòng)脈瓣處，調(diào)試起搏器使其正?？焖倨鸩?80次/分，促使血壓下降至60 mmHg后迅速球擴(kuò)，完成后將瓣膜輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣處，調(diào)節(jié)最佳DR造影投射角度。手術(shù)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是人工瓣膜上的mark點(diǎn)必須和主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)平面保持水平，準(zhǔn)備釋放瓣膜，術(shù)者需持續(xù)保持輸送器張力；二是緩慢釋放瓣膜至mark點(diǎn)與膠囊管上金屬環(huán)重合，快速起搏至120次/分，繼續(xù)緩慢釋放瓣膜，瓣膜張開(kāi)時(shí)大力提拉瓣膜，繼續(xù)保持mark點(diǎn)平瓣環(huán)，緩慢釋放瓣膜上1/3時(shí)后穩(wěn)住，快速起搏至140～160次/分，接著快速釋放瓣膜至2/3，此刻人工瓣膜已經(jīng)穩(wěn)定并開(kāi)始工作，立刻停止起搏，最后緩慢釋放瓣膜后1/3，并確認(rèn)3個(gè)TIP頭已經(jīng)彈出，此時(shí)緩慢退出輸送系統(tǒng)，交換豬尾，進(jìn)行造影，測(cè)跨瓣壓差，術(shù)中超聲檢查有無(wú)反流、瓣周漏、跨瓣壓差，根據(jù)結(jié)果決定后擴(kuò)時(shí)機(jī)或其它處理。緩慢退出大鞘，確認(rèn)股動(dòng)脈無(wú)特殊損傷，將傷口進(jìn)行閉合。對(duì)于行瓣中瓣方法治療的患者，手術(shù)操作步驟基本一致，只是在退出第一個(gè)瓣膜輸送系統(tǒng)后，再放入第二個(gè)瓣膜。4例患者成功放入瓣膜后造影圖片見(jiàn)圖1。

圖1 4例患者放入瓣膜后造影圖片F(xiàn)igure 1.Angiography pictures of 4 patients after inserting the valve

3例主動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后5天復(fù)查心臟彩超均提示，主動(dòng)脈瓣生物瓣回聲清晰，位置固定，啟閉靈活，瓣葉及瓣周未見(jiàn)明顯異?；芈暩街?，瓣膜功能正常。心電圖示3例患者術(shù)后心電圖為竇性心率，未見(jiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯。隨訪至2020年10月，3例患者恢復(fù)順利，未見(jiàn)異常。病例4為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，采用瓣中瓣技術(shù)完成治療。術(shù)后心臟彩超提示，主動(dòng)脈瓣位生物瓣植入術(shù)后，主動(dòng)脈瓣周可見(jiàn)殘余分流，大小約0.24 cm，為輕度返流。24小時(shí)心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)。患者無(wú)自覺(jué)癥狀，患者活動(dòng)量明顯改善，隨訪至2020年10月，患者恢復(fù)順利，隨訪心臟彩超顯示人工瓣膜工作正常，未見(jiàn)返流。

2 討論

Bonow等研究顯示，SAVR曾是具有中、高等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并具有明顯臨床癥狀的原發(fā)性AS患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。但近年開(kāi)展的研究顯示，TAVI已成為治療重度AS但無(wú)法行SAVR的高危患者的首選替代方法[11]?，F(xiàn)已開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)TAVI可降低相關(guān)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12-19]。M?llmann等收集了德國(guó)強(qiáng)制性全國(guó)質(zhì)量控制計(jì)劃中2018年度所有主動(dòng)脈瓣植入的數(shù)據(jù)[11]，根據(jù)新版的德國(guó)主動(dòng)脈瓣評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分層評(píng)估，結(jié)果顯示TV-TAVI已取代iSAVR成為AS患者提高預(yù)后的首選手術(shù)方法[20]。隨著研究的逐漸深入，TAVI被公認(rèn)是治療高危、中危甚至低危AS患者的有效療法[21]，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，歐洲中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者行TAVI的比例為50%，低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者則為10%[22]。近期研究發(fā)現(xiàn)，即使在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，TAVI也較SAVR預(yù)后效果良好[23]，其術(shù)后每年死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)[24-25]。

本團(tuán)隊(duì)意識(shí)到術(shù)前評(píng)估的重要性。本研究4例患者經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估后被認(rèn)為可行股動(dòng)脈入路，術(shù)中再次造影進(jìn)一步明確股動(dòng)脈是可行的入路，術(shù)后4例患者恢復(fù)良好，術(shù)后10小時(shí)開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后5天復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)意，隨訪至2020年10月，所有患者未見(jiàn)不適，反映經(jīng)股動(dòng)脈入路患者創(chuàng)傷極小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究中病例4為云南省第一例采用瓣中瓣技術(shù)完成的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為手術(shù)過(guò)程中若患者符合竇管交界足夠小，可卡住人工瓣的腰部，或者患者的左室流出道足夠小，可將放入瓣膜的瓣環(huán)卡住的條件時(shí)，即可嘗試?yán)冒曛邪甑募夹g(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者。