晏丹 王璐 袁鈺妍 賴允思 黃文苑 李港超 張建興

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲影像科 510120

乳腺黏液癌是一種比較特殊的乳腺癌亞型，也稱為膠質(zhì)癌或黏液樣癌，約占所有惡性乳腺癌1%～5%［1］。組織學(xué)上表現(xiàn)為黏液湖中漂浮著大小不一、多少不等的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可排列呈小管狀、腺樣、篩孔狀、實(shí)性巢團(tuán)狀、微乳頭狀等不同形態(tài)且失去上皮表達(dá)。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）在乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中提出把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類型的乳腺癌如浸潤性導(dǎo)管癌稱為混合型黏液癌［3］。多數(shù)患者因無痛性腫塊就診，腫塊觸診呈軟至中等硬度。該病多發(fā)于老年和絕經(jīng)后女性，40～60歲為發(fā)病高峰［4］，一般認(rèn)為乳腺黏液癌預(yù)后良好，生存率高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低［5］。但研究顯示，單純型黏液癌和混合型黏液癌的5年生存率分別為90.2%和68.8%，兩者間存在較大差別［6-7］。目前乳腺腫塊檢查首選超聲檢查，黏液癌在超聲檢查中因表現(xiàn)不典型而容易被誤診，本文對比分析不同病理學(xué)類型乳腺黏液癌的超聲學(xué)特征，探討超聲學(xué)特征改變鑒別不同類型乳腺黏液癌的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年12月至2020年12月經(jīng)乳腺超聲檢查并病理證實(shí)為乳腺黏液癌患者105例（114個(gè)腫塊）。收集患者的年齡、性別、聲學(xué)特征等資料。排除其他病理類型的乳腺良惡性腫瘤及超聲影像學(xué)資料不完善或其他臨床資料不完善者。

1.2 設(shè)備及方法 采用美國GE LOGIQ E9超聲診斷儀，使用ML6-15探頭，檢查頻率為12～15 MHz。囑患者平臥，充分暴露乳腺及雙側(cè)腋窩，由具有5年以上的乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師對患者乳腺進(jìn)行掃查。運(yùn)用圖像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)存儲(chǔ)的超聲圖像資料，由2位具有5年以上乳腺超聲經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師在對病變病理類型不知情的情況下，根據(jù)2013版美國放射學(xué)會(huì)（ACR）提供的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類詞典記錄腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化、后方回聲、血流等信息，并進(jìn)行超聲BI-RADS分類。意見不統(tǒng)一時(shí)由具有20年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)生進(jìn)行裁決。血流分級(jí)根據(jù)血管Adler半定量分級(jí)法：0級(jí)，病灶內(nèi)及邊緣無血流信號(hào)；1級(jí)，少量血流，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或短棒狀血流信號(hào)；2級(jí)，中量血流，3～4個(gè)點(diǎn)狀或1條長條血流，其長度接近或超過病灶半徑；3級(jí)，多量血流，5個(gè)及以上點(diǎn)狀或2條重要血管。

1.3 病理診斷 本病例根據(jù)2012年WHO乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，乳腺黏液癌組織學(xué)上表現(xiàn)為黏液湖中漂浮著大小不一、多少不等的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可排列呈小管狀、腺樣、篩孔狀、實(shí)性巢團(tuán)狀、微乳頭狀等不同形態(tài)且失去上皮表達(dá)。其中把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類型的乳腺癌如浸潤性導(dǎo)管癌稱為混合型黏液癌［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 納入105例患者共114個(gè)腫塊，其中7例患者有2個(gè)腫塊，1例患者有3個(gè)腫塊。病理為單純型黏液癌的腫塊84個(gè)，混合型黏液癌的腫塊為30個(gè)。84個(gè)單純型黏液癌中10個(gè)伴具有微乳頭特征的浸潤性癌。30個(gè)混合型黏液癌中，12個(gè)伴浸潤性導(dǎo)管癌，4個(gè)伴導(dǎo)管原位癌，3個(gè)伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的浸潤癌，11個(gè)伴其他成分。

2.2 不同類型乳腺黏液癌的臨床信息與超聲征象比較 單純型黏液癌組與混合型黏液癌組患者年齡比較［（55.56±14.12）歲比（57.40±14.99）歲］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純型乳腺黏液癌與混合型乳腺黏液癌直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。84個(gè)單純型乳腺黏液癌中27個(gè)診斷為良性，57個(gè)診斷為惡性，診斷準(zhǔn)確率為67.9%（57/84），誤診率為32.1%（27/84）。30個(gè)混合型乳腺黏液癌中4個(gè)診斷為良性，26個(gè)診斷為惡性，診斷準(zhǔn)確率為86.7%（26/30），誤診率為13.3%（4/30）。不同類型乳腺黏液癌超聲診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純型黏液癌與混合型黏液癌在形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化及血流等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。單純型黏液癌中后方回聲增強(qiáng)73.8%（62/84），較混合型黏液癌40.0%（12/30）高，而后方回聲衰減11.9%（10/84），低于混合型黏液癌23.3%（7/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

3 討 論

黏液癌不同于浸潤性導(dǎo)管癌，主要以腫瘤細(xì)胞分泌大量的黏液為其病理組織學(xué)特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞聚集在一起，全部被黏蛋白包圍，而且被纖維組織分隔開，壞死少見，黏液成分占腫瘤體積的一半以上，多呈膨脹式緩慢向外生長，境界清楚。乳腺黏液癌的病理組織成分決定了其超聲聲像圖特點(diǎn)。本研究中，不同病理類型黏液癌病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化及血流等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。分析其原因，可能是因?yàn)閃HO乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)對乳腺黏液癌分類中，把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類型的乳腺癌如浸潤性導(dǎo)管癌稱為混合型黏液癌［3］。單純型黏液癌與混合型黏液癌中均存在較大比例的黏液成分，而浸潤性癌成分較少。同時(shí)，浸潤性癌成分位于瘤體內(nèi)，因此其聲學(xué)特征更多地表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，且特征趨同，故兩組病灶的多項(xiàng)聲學(xué)特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 不同類型乳腺黏液癌的臨床信息與超聲征象比較

既往的文獻(xiàn)中提示，單純型黏液癌由于腫塊內(nèi)絕大部分為黏液組織、腫瘤組織及纖維組織較少，侵襲性較弱，間質(zhì)反應(yīng)輕［8-9］，使其圖像超聲下常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或分葉狀，邊緣清晰或稍模糊，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)多正常，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見等良性征象，較難與纖維腺瘤等良性腫瘤相鑒別，易被誤診［10-11］。混合型黏液癌因腫瘤外細(xì)胞黏液少，腫瘤細(xì)胞及纖維組織較多，具有侵襲性，多有浸潤癌的聲像圖特點(diǎn)［12-13］，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清或邊緣毛刺狀，后方回聲衰減，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血流阻力指數(shù)高等一些典型的惡性征象，易被檢出［14］，不易與浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌等鑒別。本研究中，超聲對于病灶良惡性診斷準(zhǔn)確率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中對單純型乳腺黏液癌良惡性診斷準(zhǔn)確率為67.9%，而對混合型乳腺黏液癌診斷準(zhǔn)確率為86.7%，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道是相符的。不同類型乳腺黏液癌病灶后方回聲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；可能正是因?yàn)閱渭冃宛ひ喊┎≡顑?nèi)部黏液成分的存在而更多的表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)，而混合型黏液癌病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞及纖維組織較多而表現(xiàn)為后方回聲衰減。單純型黏液癌與混合型黏液癌患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而病灶直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；可能是由于單純型乳腺黏液癌生長因大量黏液成分的存在而表現(xiàn)為較快的生長速度。

文獻(xiàn)報(bào)道提示，超聲診斷乳腺癌的靈敏度89%～96%，對單純型黏液癌的誤診率比混合型黏液癌的誤診率高［14-15］，主要是因?yàn)閱渭冃宛ひ喊┚哂腥橄倭夹圆∽兊某暵曄駡D，這與本研究的結(jié)果是相符的（單純型黏液癌的誤診率為32.14%而混合型黏液癌為13.32%）。這提示，在對乳腺腫塊的聲像圖上呈現(xiàn)良性腫瘤的特征，當(dāng)為年齡較大尤其是絕經(jīng)后的婦女，應(yīng)考慮為乳腺黏液癌的可能，可同時(shí)結(jié)合其他檢查幫助診斷，為臨床的下一步治療提供幫助。

本研究中所有患者均來自于單中心的連續(xù)性病理，因此存在一定的納入性偏倚的可能，所有患者均來自于回顧性分析。但本研究中納入了患者數(shù)量較多的連續(xù)性患者，在一定程度上可彌補(bǔ)病灶的選擇性偏倚，同時(shí)本研究設(shè)立了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)2位5年以上乳腺超聲主治醫(yī)師按照超聲BI-RADS分類詞典進(jìn)行描述及分類，在一定程度上較少了回顧性偏倚。

本研究表明，不同病理類型乳腺黏液癌在后方回聲改變以及超聲對不同類型黏液癌良惡性診斷準(zhǔn)確率評(píng)價(jià)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余聲學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。