葛俊峰 熊慧 吳吉智

1濟(jì)南市第二人民醫(yī)院麻醉科 250001；2山東省腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤病區(qū)，濟(jì)南 250117；3山東省第二人民醫(yī)院山東省耳鼻喉醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250022

淚道阻塞為嬰幼兒常見(jiàn)的眼部疾病，多由先天性淚小管畸形、淚小點(diǎn)異常導(dǎo)致，且對(duì)于藥物保守治療無(wú)效的患兒往往需采用手術(shù)治療［1］。目前，淚道探通術(shù)為臨床治療兒童淚道阻塞的一線術(shù)式，能夠通過(guò)擴(kuò)張淚道系統(tǒng)，檢查淚道狀況，解除淚道阻塞，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后美觀度高等優(yōu)點(diǎn)。表面麻醉為淚道探通術(shù)中常用的麻醉方式，但部分患兒因過(guò)度恐懼仍會(huì)不斷躁動(dòng)，導(dǎo)致探針難以插入狹小的淚小管，需積極探究更合理的麻醉方案。靜吸復(fù)合麻醉是通過(guò)建立靜脈通道，輸入鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，并利用喉罩、導(dǎo)管吸入麻醉藥，使藥物借助肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，最終產(chǎn)生中樞麻醉的效果，起效迅速，麻醉劑量控制精準(zhǔn)，在臨床已取得較好的應(yīng)用效果［2-3］。鑒于此，本研究將靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于濟(jì)南市第二人民醫(yī)院84例擬行淚道探通術(shù)治療的淚道阻塞患兒，探究其臨床療效以及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年1月1日至12月31日濟(jì)南市第二人民醫(yī)院收治的168例擬行淚道探通術(shù)治療的淚道阻塞患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（84例）和觀察組（84例）。對(duì)照組中男36例，女48例；月齡范圍6～19個(gè)月，月齡（10.74±1.94）個(gè)月；阻塞類(lèi)型：淚點(diǎn)阻塞37例，淚小管阻塞29例，鼻淚管阻塞18例。觀察組中男39例，女45例；月齡范圍7～20個(gè)月，月齡（10.79±1.88）個(gè)月；阻塞類(lèi)型：淚點(diǎn)阻塞40例，淚小管阻塞25例，鼻淚管阻塞19例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可對(duì)比性。所有患兒家屬已簽署知情同意書(shū)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)（第9版）》［4］中關(guān)于淚道阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②保守治療2周無(wú)效。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并淚囊瘺；②既往接受過(guò)淚道探通術(shù)治療；③合并全身系統(tǒng)性疾??；④合并感染性疾病。

1.3 治療方法 兩組患兒均于術(shù)前7 d使用左氧氟沙星眼液，4次/d，術(shù)前完善相關(guān)檢查，禁食禁飲6 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.02 mg/kg。（1）對(duì)照組采用常規(guī)表面麻醉：使用鋪巾包裹上半身，囑家屬按住患兒膝部，醫(yī)護(hù)人員固定患兒頭部后使用鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天株式社會(huì)，生產(chǎn)批號(hào)：20191204，規(guī)格：20 ml∶80 mg）滴眼2次，間隔30 s。（2）觀察組采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191107，規(guī)格：1 ml∶50μg）2μg/kg，丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191208，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg；術(shù)中持續(xù)吸入2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191112，規(guī)格：120 ml）維持麻醉，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征。淚道探通術(shù)操作方法：用拇指外翻上瞼內(nèi)側(cè)皮膚，暴露上淚小點(diǎn)，使用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大后行淚道加壓沖洗，沖凈膿性分泌物；使用7號(hào)淚道探針垂直插入上淚小管2 mm并轉(zhuǎn)向水平進(jìn)針，觸碰骨壁后將探針內(nèi)旋60°，向前下方緩慢推入鼻淚管，突破膜性阻塞時(shí)可獲落空感；行至鼻淚管下段時(shí)行淚道沖洗，緩慢注入妥布霉素眼液1 ml；沖洗無(wú)阻力且無(wú)反流則手術(shù)成功，必要時(shí)可留針10 min左右；拔針后使用典必殊眼膏涂抹術(shù)眼并包扎1 h；術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）臨床療效［5］：治愈：沖洗淚道通暢；有效：淚道部分阻塞，沖洗淚道部分反流；無(wú)效：無(wú)法解除淚道阻塞，沖洗淚道反流。總有效率＝治愈率＋有效率。（2）術(shù)中并發(fā)癥：對(duì)比兩組術(shù)中嗆咳、氣道痙攣、蘇醒延遲發(fā)生情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪2個(gè)月，記錄并對(duì)比兩組術(shù)后出血、術(shù)后溢淚、假道形成、眼瞼蜂窩織炎發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.67%，高于對(duì)照組79.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組行淚道探通術(shù)治療的淚道阻塞患兒臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥比較 兩組術(shù)中氣道痙攣、蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)中嗆咳發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，觀察組術(shù)后出血、術(shù)后溢淚、假道形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組行淚道探通術(shù)治療的淚道阻塞患兒術(shù)中并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 兩組行淚道探通術(shù)治療的淚道阻塞患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

由于小兒鼻淚管下端的胚胎殘膜尚未完全退化，容易阻塞鼻淚管下端，造成淚液和細(xì)菌潴留于淚囊內(nèi)，最終形成淚道阻塞［6］；此外，小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，對(duì)外界病毒抵抗力低，更易因細(xì)菌感染而誘發(fā)炎癥，進(jìn)一步增加淚道阻塞的發(fā)生率，確診后需及時(shí)采取有效的治療措施。

目前，淚道探通術(shù)為臨床治療兒童淚道阻塞的首選術(shù)式，能夠快速明確阻塞部位并解除淚道阻塞［7］。然而淚道探通術(shù)并非直視下手術(shù)，操作容易受手術(shù)環(huán)境的影響；而傳統(tǒng)的術(shù)前眼表面麻醉難以消除患兒緊張、恐懼等不良情緒，術(shù)中容易發(fā)生探針插入困難或滑出。張一等［8］研究表明，采用傳統(tǒng)的淚點(diǎn)表面麻醉進(jìn)行淚道探通術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分患兒在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)角膜劃傷、眼瞼水腫等癥狀。因此，積極探討更為合理的麻醉方案對(duì)提高淚道探通術(shù)的手術(shù)質(zhì)量具有重要意義。

本研究顯示，觀察組治療總有效率為91.67%，高于對(duì)照組79.76%，提示靜吸復(fù)合麻醉可提升兒童淚道探通術(shù)的手術(shù)效果。分析其原因?yàn)椋盒g(shù)前先靜脈輸入丙泊酚與芬太尼，前者屬于臨床常用的全身麻醉藥物之一，具有起效快、麻醉質(zhì)量穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，但單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛作用較弱［9］；而芬太尼為阿片μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的15倍，給藥后30 s即可起效并維持15～30 min，持續(xù)輸注半衰期穩(wěn)定，麻醉可控性好，聯(lián)合丙泊酚可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量［10］。之后使用喉罩吸入七氟醚，可通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中氨基丁酸受體的代謝能力，抑制機(jī)體中興奮性受體，從而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用。因此，采用靜吸復(fù)合麻醉能夠避免患兒手術(shù)過(guò)程中發(fā)生躁動(dòng)，降低手術(shù)環(huán)境對(duì)施術(shù)者操作的影響，確保淚道阻塞部位定位更準(zhǔn)確，進(jìn)而在一定程度上提高手術(shù)療效。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中嗆咳、術(shù)后出血、術(shù)后溢淚、假道形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于兒童淚道探通術(shù)具有較高的安全性。這可能是由于采用常規(guī)的表面麻醉后，若術(shù)者無(wú)事先預(yù)判，患兒突然的頭部扭動(dòng)即可造成探針對(duì)淚道狹窄部位的過(guò)度擠壓，輕者可導(dǎo)致黏膜破損出血，重者可引起假道形成；同時(shí)，患兒若呼吸和吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，當(dāng)沖洗過(guò)快或液體量過(guò)多時(shí)可能引起嗆咳。而采用靜吸復(fù)合麻醉能夠有效彌補(bǔ)上述不足，穩(wěn)定患兒不安情緒，改善施術(shù)者心理壓力，降低術(shù)中判斷失誤率，進(jìn)而減少術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉在兒童淚道探通術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果較好，能夠降低術(shù)中嗆咳、術(shù)后出血、術(shù)后溢淚、假道形成的發(fā)生率。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。