柯冰輝 袁遠(yuǎn) 彭素清

廣東省中醫(yī)院眼科，廣州 510000

糖尿病最常見的微血管在眼部的并發(fā)癥表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR），其主要眼底特征表現(xiàn)為微血管瘤、棉絮斑、硬性滲出等不同微血管改變。DR在糖尿病患者中的發(fā)病率為20%～40%，并且隨著病程的增長，發(fā)病率亦隨著增加，故有研究發(fā)現(xiàn)病程5～15年的糖尿病患者DR發(fā)病率≥50%［1］，甚至病程＞15年的患者發(fā)病率則≥80%［2］。改善眼底微循環(huán)、保護(hù)視神經(jīng)始終是DR的治療主調(diào)。具體包括玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物、糖皮質(zhì)激素、激光治療、玻璃體手術(shù)治療。其中較為主流的玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療，仍存在部分患者對其應(yīng)答不佳甚至無應(yīng)答。中醫(yī)外治法療效獨(dú)特，作用迅速，具有簡、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)。與內(nèi)治法相比，具有殊途同歸、異曲同工之妙。隨著科技發(fā)展，中醫(yī)外治法更是發(fā)揮其自身優(yōu)勢，其中包括中藥離子導(dǎo)入、穴位注射及穴位按摩等。本研究擬通過觀察中醫(yī)外治法輔助治療DR的臨床療效，更好的評估中醫(yī)外治法在DR治療的臨床應(yīng)用價值，為DR綜合治療提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2020年9月在廣東省中醫(yī)院住院部收治的氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)證的DR患者80例，根據(jù)其不同的治療方案分成對照組40例（80只眼）和治療組40例（80只眼）。對照組男22例，女18例；年齡范圍為45～70歲，年齡（55.84±15.17）歲。治療組男19例，女21例；年齡范圍為48～69歲，年齡（57.55±16.22）歲。兩組DR患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）［3］。（2）參照2011年《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》［4］：①糖尿病病史；②眼底可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀等；③眼底熒光血管造影，可幫助確診。（3）中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］和中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語癥候部分》［6］：①主癥視物昏花，視物變形；②次證口干口渴，乏力倦怠，少氣懶言，五心煩熱，心悸，不寐，口唇紫黯；舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下青筋暴露，薄白苔，脈虛濡澀或細(xì)澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）診斷符合糖尿病防治指南；（3）糖尿病慢性并發(fā)癥符合視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為2級及以上，證型屬氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)者；（4）經(jīng)相干光斷層掃描儀（OCT）測量中央黃斑厚度（CMT）＞250μm；（5）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他眼部疾病合并者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、青光眼、慢性葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離和其他原因?qū)е卵鄣撞∽兊认嚓P(guān)疾?。唬?）糖尿病腎病等其他糖尿病并發(fā)癥；（3）準(zhǔn)備妊娠、妊娠和哺乳期婦女等特殊人群；（4）過敏體質(zhì)或有藥物、食物、花粉等過敏史；（5）30 d內(nèi)有急性糖尿病并發(fā)癥或嚴(yán)重感染者；（6）有精神病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎及造血等系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法 對照組予康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格0.2 ml/支）玻璃體腔注射治療，0.05 ml/次，1次為1個療程。并進(jìn)行糖尿病教育、糖尿病飲食和血糖控制。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予中醫(yī)外治法治療。①丹參注射液眼部電離子導(dǎo)入法：在DY型多功能眼病治療儀（西安華亞電子有限責(zé)任公司）基礎(chǔ)上，使用“眼-手”導(dǎo)入法，即將丹參注射液2 ml均勻噴涂于兩層消毒紗布上（5 cm×6 cm），敷在患眼。單眼受累患者，對側(cè)眼用干紗布覆蓋隔離。模式選擇“離導(dǎo)”，電流量設(shè)置為0.3～0.8 mA，具體根據(jù)患者耐受度浮動。離導(dǎo)治療15 min后，選擇“脈沖”模式治療5 min，以患者能承受強(qiáng)度為宜，重復(fù)4次共20 min，1次/d。②穴位注射：丹參注射液注射足三里穴，每穴每次的注射量1 ml，隔日注射1次。③穴位按摩：眼保健操進(jìn)行規(guī)范的眼部穴位按摩，以局部皮膚微微發(fā)紅為達(dá)到按摩要求，2次/d，上下午各1次。連續(xù)1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)［7］收集所有患者治療前及開始治療2周后的視力、裂隙燈、眼底照相、非接觸眼壓與OCT等檢查結(jié)果。收集并記錄觀察組和對照組給藥前后最佳矯正視力（BCVA）、CMT。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［8］顯效：BCVA提高≥2排；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤有所改善；眼底出血量由（+++）逐級或直接遞減到（+）或消失。出血、滲出改變和微血管瘤有2項(xiàng)及以上指標(biāo)達(dá)到要求；通過眼底熒光血管造影檢測視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫、血管滲漏等明顯縮短或減輕，改變有2項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。有效：2排＞BCVA提高≥1排；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤有所改善；眼底出血量由（+++）逐級或直接遞減到（+）或消失。出血、滲出改變和微血管瘤有1項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到要求；通過眼底熒光血管造影檢測視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫、血管滲漏等明顯縮短或減輕，改變有1項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到有效或顯效，甚至惡化者。（+++）表示微血管瘤很多、不可數(shù)，出血及滲出量多、融合成片；（++）表示較多、不易數(shù)；（+）表示較少、易數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析使用SPSS 20軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩兩之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，兩兩之間比較采用秩和檢驗(yàn)，等級資料兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BCVA治療前，兩組DR患者BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組DR患者BCVA治療后均較本組治療前提高，觀察組與對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者最佳矯正視力比較[M（P25，P75）]

2.2 CMT治療前，兩組DR患者CMT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組DR患者CMT治療后均較本組治療前降低，觀察組與對照組治療后相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者CMT比較（μm，±s）

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者CMT比較（μm，±s）

注：對照組給予康柏西普注射液玻璃體腔注射治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法；CMT為中央黃斑厚度；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值眼數(shù)80 80治療前512.30±160.49 561.43±165.51 1.906 0.058治療后263.60±64.09a 308.89±53.94a 4.836＜0.001

2.3 療效 觀察組治療總有效率為92.5%（37/40），高于對照組80.0%（32/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.680，P＜0.05），見表3。

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者療效比較[例（%）]

3 討 論

DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括多元醇途徑-肌醇代謝［9］、細(xì)胞因子的過度表達(dá)［10-12］等，而糖基化終末產(chǎn)物形成增加、蛋白激酶激活和氨基己糖途徑激活、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)等在DR疾病的病程中都發(fā)揮著推動作用［13］。其危險因素包括年齡［14-15］、遺傳傾向性［16］、種族劃分［17］等?！蹲C治要訣》曰：“三消日久，精血即虧，或目無所見，或手足偏廢。”可見古人早已認(rèn)識到消渴病對人體眼部的危害。在祖國醫(yī)學(xué)中，DR屬“消渴內(nèi)障”范疇，雖在中醫(yī)古籍中并沒有具體記載“消渴內(nèi)障”這一病名，但已有相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)對其有所描述，如《三消論》中：“夫消渴者，多變聾盲目疾?！薄缎髡摲健罚骸跋什∪站每勺?yōu)槿改俊?nèi)障。”皆是指出其與消渴病的密切關(guān)系。DR的中醫(yī)病因病機(jī)多由氣陰兩虛，目失所養(yǎng)或因虛致瘀，血行不暢而成內(nèi)障；稟賦不足，臟腑柔弱，或勞傷過度，傷耗腎精，脾腎兩虛，目失濡養(yǎng)；病久傷陰或素體陰虧，陰虛血燥，脈絡(luò)瘀阻，損傷目絡(luò)；飲食不節(jié)，脾胃受損，或情志傷肝，肝郁犯脾，致脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅。故臨床上對DR的治療多從氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)來認(rèn)識入手。

從藥效上看，丹參注射液具有舒張微小血管的作用，具有提升組織缺氧耐受能力的作用。通過抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善血液循環(huán)。丹參注射液眼部電離子導(dǎo)入法通過將丹參注射液中離子有效成分及帶電膠體微粒透過眼瞼皮膚、結(jié)膜、角膜并最后進(jìn)入眼內(nèi)，從而達(dá)到治療的目的。丹參注射液離子導(dǎo)入的過程中，通過電離作用，從復(fù)雜的中藥注射液中萃取有效成分，通過改變給藥途徑，大大延長了藥物的于體內(nèi)的藥效時間，增加了藥物的濃度與吸收效率。丹參注射液既往廣泛用于心腦血管疾患，其活血化瘀功效具有顯著的改善眼底微循環(huán)的作用。通過丹參注射液于眼周離子導(dǎo)入的過程，活血化瘀，疏通經(jīng)脈的治法讓DR疾病中的瘀阻脈絡(luò)則迎刃而解。另一方面，丹參注射液穴位注射雙側(cè)足三里穴，足三里屬之足陽明胃經(jīng)，主治虛勞諸證，《靈樞》中亦云：“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱。皆調(diào)于足三里。”符合本病因虛致瘀的病因病機(jī)。虛則補(bǔ)之，活血化瘀，丹參注射液通過足三里穴位注射，針、藥、穴三方面能有機(jī)結(jié)合，能使陽明經(jīng)絡(luò)條達(dá)通暢，從而達(dá)到治療DR的目的。

本回顧性研究結(jié)果表明，兩組治療前BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表示兩組具有可比性。兩組BCVA治療后均較本組治療前提高，治療后觀察組BCVA與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組比對照組提高更明顯。兩組CMT治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組CMT治療后均較本組治療前降低，觀察組與對照組治療后相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組降低得更明顯，觀察組優(yōu)于對照組。觀察組總有效率與對照組對比明顯增高。這說明中醫(yī)外治法輔助治療DR療效顯著，可明顯提高患者的BCVA，降低CMT，值得臨床廣泛推廣。但是本研究仍存在樣本量少、隨訪時間較短等不足，這提示我們今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本含量，延長隨訪時間，對中醫(yī)外治法的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。