谷文龍 黃玉宇 李昶 彭曉輝 王衍慧 王紅武 何婷

華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院老年病科510180

一個(gè)世紀(jì)以來，導(dǎo)致人類死亡或者給健康帶來最大風(fēng)險(xiǎn)的疾病譜發(fā)生了巨大的變化：從之前致死率較高的流行病學(xué)為主的流行性感冒（流感）和肺炎、結(jié)核病、腹瀉和腸炎、心臟病、腦血管疾病、腎臟病、事故、腫瘤，轉(zhuǎn)變成目前以慢性病為主的心臟病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、事故、中風(fēng)、阿爾茨海默病、糖尿病、流感和肺炎等。這主要得益于20世紀(jì)的偉大的醫(yī)學(xué)成就如公共衛(wèi)生措施的改善、抗生素的應(yīng)用、疫苗的推廣和外科手術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步［1］。

目前慢性病占全世界死亡人數(shù)的近三分之二，毫無疑問地成為全球健康衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要挑戰(zhàn)。在美國，慢性病是致殘和致死的主要原因，并占據(jù)衛(wèi)生保健支出的大部分。多項(xiàng)研究提示慢性病主要是由一系列可矯正的風(fēng)險(xiǎn)因素造成的，如煙草使用、飲食結(jié)構(gòu)不科學(xué)和缺乏體育活動(dòng)、過度飲酒、不受控制的高血壓和高脂血癥［2-3］。在中國人群中，高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率較高，同時(shí)、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）等均是常見的、負(fù)擔(dān)較重的慢性?。?-5］。

年齡是大多數(shù)慢性病的主要預(yù)測(cè)因素。在世界范圍內(nèi)，慢性疾病占死亡、住院、健康成本和死亡率的大多數(shù)［6］。中國目前處于老齡化趨勢(shì)越來越明顯的國家，多種慢性共病給老年人本身和家庭帶來巨大的痛苦、給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來沉重的壓力。本文擬對(duì)中國南方超高齡住院患者的共病情況進(jìn)行研究，為老年人共病的治療與應(yīng)對(duì)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橫斷面收集分析廣州市第一人民醫(yī)院老年病科住院患者的病史、診斷包括2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、CKD、周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥、骨質(zhì)疏松等；服用藥物史和生化指標(biāo)資料齊全。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：近期在廣州市第一人民醫(yī)院住院治療的超高齡患者。病史及檢驗(yàn)指標(biāo)完整，生化指標(biāo)如血尿酸、血肌酐及空腹血糖、血脂、身高、體質(zhì)量等資料齊全；近期無急性病史（如感染、心肌梗死、腹瀉、腫瘤化療期間等）及慢性病基礎(chǔ)上的病情加重。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料不全，無血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），或者無血尿酸，不愿本人臨床數(shù)據(jù)用于臨床研究。

1.3 各種慢性病的定義（1）CKD定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因eGFR下降［＜60 ml/（min·1.73 m2）］超過3個(gè)月。（2）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任何一項(xiàng)者：①糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；2 h糖耐量實(shí)驗(yàn)≥11.1 mmol/L。（3）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日測(cè)量3次血壓值收縮壓均≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和/或舒張壓均≥90 mmHg可診斷高血壓。（4）高尿酸血癥：高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。

1.4 研究方法（1）人口學(xué)及臨床資料包括年齡、性別。病史包括患者基礎(chǔ)疾病情況：心血管事件（心肌梗死、心絞痛、心衰、中風(fēng)）、高尿酸血癥、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、周圍血管病、糖尿病、高血壓和高脂血癥均從病歷中提取。（2）生化指標(biāo)包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、空腹血糖、血肌酐、總蛋白、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等均以患者最近一次抽血結(jié)果為準(zhǔn)。所有結(jié)果均來自于早上空腹采血結(jié)果。（3）人體測(cè)量學(xué)包括收縮壓、舒張壓、身高和體質(zhì)量。血壓由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士用電子血壓計(jì)測(cè)量（所有電子血壓計(jì)都已經(jīng)和傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果均能正常反映患者血壓情況）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以Kolmogorov-Smirnov實(shí)驗(yàn)來判斷數(shù)據(jù)的正態(tài)性。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來進(jìn)行兩組對(duì)比。分類變量以頻率或百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組對(duì)比。當(dāng)雙邊P＜0.05，視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)均使用SPSS 23來進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

患者基本資料見表1。表2提示患5種及以上慢性病的患者累計(jì)達(dá)到59.92%，而患3種及以上慢性病的患者累計(jì)達(dá)到91.22%；年齡隨著共病個(gè)數(shù)的增加而逐漸增加，在1～4種共病這種趨勢(shì)很明顯，之后的共病個(gè)數(shù)的患者年齡在87～90歲之間波動(dòng)。

表1 262例超高齡住院患者基本資料

表2 262例超高齡住院患者共病個(gè)數(shù)的比例及年齡分布

3 討 論

本研究最終納入262例患者的平均年齡高達(dá)88.0歲，其中男性較多，為173人（66%），女性偏少，為89人（34%）。我們發(fā)現(xiàn)患病最高的慢性病為周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥87.50%、其次分別為腔隙性腦梗死82.06%、高血壓73.48%、骨質(zhì)疏松69.32%、癡呆56.82%、冠心病43.56%、2型糖尿病37.12%、慢性腎臟病27.27%、中風(fēng)23.48%、慢性阻塞性肺疾病21.21%。但是其中以糖尿病、高血壓、心腦血管疾病和癡呆對(duì)患者本人和家庭帶來的情感傷害較大、消耗衛(wèi)生資源最多，是需要重點(diǎn)關(guān)注和應(yīng)對(duì)的慢性病。共病個(gè)數(shù)中，患1～9種慢性病中以同時(shí)共患5種類型疾病者最多，以其為中心呈正態(tài)分布。中國南方超高齡患者共病嚴(yán)重，患5種及以上慢性病的患者累計(jì)達(dá)到59.92%，而患3種及以上的慢性病患者累計(jì)達(dá)到91.22%。患者共病個(gè)數(shù)隨著年齡的增加而增加，這種趨勢(shì)至少在1～4種共病時(shí)比較明顯，4～9種共病患者的年齡呈橫向波動(dòng)。老年人共病較多，使用藥物亦較多，很多老年人服用藥物達(dá)10種以上。用藥方面本文主要關(guān)注了很多患者都要用到的心血管二級(jí)預(yù)防藥物，值得注意的是超高齡患者使用他汀類降脂藥物的比例達(dá)到73.86%，而使用利伐沙班、氯吡格雷和阿司匹林的比例分別為11.74%、13.26%和6.06%，這說明心血管二級(jí)預(yù)防在住院患者中的普遍性或者重要性，但是也不排除有藥物濫用的情況。

全球化影響了現(xiàn)代生活的方方面面，健康和疾病也不例外。全球衛(wèi)生格局已經(jīng)迅速從傳染病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以各種慢性病為特征的格局。這些疾病——心血管疾病、癌癥、2型糖尿病、癡呆和慢性呼吸道疾病，目前造成了全世界一半以上的死亡，其中80%發(fā)生在低收入和中等收入國家。這說明低收入和中等收入國家（包括中國）的人口現(xiàn)在正同高收入國家一樣，面臨日益增加的慢性病負(fù)擔(dān)［7］。在發(fā)達(dá)國家如美國，10例死亡中有7例是由慢性病造成的，其中治療這些疾病的費(fèi)用占美國醫(yī)療費(fèi)用支出的85%以上。慢性病主要是由一系列可矯正的風(fēng)險(xiǎn)因素造成的，如煙草使用、飲食結(jié)構(gòu)不科學(xué)和缺乏體育活動(dòng)、過度飲酒、不受控制的高血壓和高脂血癥［8］。矯正這些因素，改善生活習(xí)慣至關(guān)重要。慢性病已經(jīng)成為全球最大的醫(yī)療衛(wèi)生挑戰(zhàn)，消耗大量的衛(wèi)生資源。

這些共病有沒有共同的機(jī)制目前尚不清楚。有學(xué)者曾提出很多嚴(yán)重的慢性病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病和阿爾茨海默病，都有一個(gè)共同的病理生理學(xué)因素：炎癥［9］。他們發(fā)現(xiàn)炎癥刺激在這些共病中扮演的角色往往是未知的，即使知道，也很難消除。即使抗炎治療在原發(fā)性炎癥失調(diào)或自身免疫引發(fā)的慢性病中取得了成功，后續(xù)的、局部的、慢性的炎癥仍然難以消除。因此，針對(duì)炎癥反應(yīng)的治療很有意義。特別是，在理解炎癥信號(hào)方面的新進(jìn)展可以為新藥的開發(fā)提供方向或者靶點(diǎn)，為這一轉(zhuǎn)化生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域提供了前景。

為了有效應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)，為了幫助滿足慢性病負(fù)擔(dān)，我們認(rèn)為國家層面的戰(zhàn)略應(yīng)該包括：（1）流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測(cè)，以觀察趨勢(shì)并為政策制定提供信息；（2）促進(jìn)健康和支持健康行為的環(huán)境保護(hù)，如改善城市環(huán)境、減少抽煙等公共宣傳等措施；（3）加大衛(wèi)生系統(tǒng)干預(yù)措施，提高醫(yī)療服務(wù)的有效利用；（4）參加國際合作、交流經(jīng)驗(yàn)，協(xié)同應(yīng)對(duì)慢性病趨勢(shì)［2］。目前的研究發(fā)現(xiàn)：篩查、診斷和早期干預(yù)-二級(jí)預(yù)防可以幫助限制病情的發(fā)展。因此，我們認(rèn)為，國際公共衛(wèi)生界必須將慢性病預(yù)防作為一項(xiàng)全球優(yōu)先事項(xiàng)。各國領(lǐng)導(dǎo)人的協(xié)調(diào)努力將加強(qiáng)慢性病預(yù)防和控制工作。促進(jìn)慢性病患者的早期發(fā)現(xiàn)和減緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，支持提高生活質(zhì)量，并減少對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求［10］。至關(guān)重要的是，通過加強(qiáng)公共衛(wèi)生和衛(wèi)生保健部門之間的合作，衛(wèi)生保健系統(tǒng)更好地利用預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)服務(wù)，通過鞏固社區(qū)和衛(wèi)生保健提供者之間的合作，改善和維持人口健康。