江卓飛 黃曉斌 柳曉春 鄭玉華 何均初

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院婦科，廣東 528000；2廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處，湛江 524023

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種類型，發(fā)病的主要原因是受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，在育齡婦女中的發(fā)病率約為1∶1 800，據(jù)統(tǒng)計占剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的0.045%［1］。近十年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高外加輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用，CSP的發(fā)病率逐漸增加。作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因其易出現(xiàn)誤診，可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等，日漸引起醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注［2-3］。2012年，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會在廣泛征詢醫(yī)學(xué)專家意見的基礎(chǔ)上，制定并發(fā)表了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》［4］，但由于子宮瘢痕妊娠患者易受到經(jīng)濟(jì)狀況、地域環(huán)境、對疾病的認(rèn)知程度、婦科超聲準(zhǔn)確率、確診時間、行剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)生操作技巧等因素的影響，個體情況差異較大，導(dǎo)致CSP的治療尚無合理規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。為更好地指導(dǎo)臨床，本文通過回顧分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院收治的142例CSP患者的臨床資料，探討兩種類型子宮瘢痕妊娠患者采取安全有效的治療方式，并分析相應(yīng)治療方案的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2020年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院收治的142例CSP患者，其中Ⅰ型CSP患者95例、Ⅱ型CSP患者47例。按手術(shù)方案分A及B兩組：A組92例（Ⅰ型84例，Ⅱ型8例）行清宮術(shù)方案（宮腔鏡下檢查+超聲監(jiān)視下清宮術(shù)治療）；B組50例（Ⅰ型11例，Ⅱ型39例）行病灶切除術(shù)方案，根據(jù)術(shù)式不同，主要為經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹。兩型患者選用治療方案人數(shù)的分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝70.2，P＜0.05），表明兩型患者所選治療方案人數(shù)分布不一致。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有停經(jīng)史及剖宮產(chǎn)史，血β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）升高或尿妊娠試驗呈陽性，多普勒超聲檢查提示［5-6］：①宮腔內(nèi)、子宮頸管均無孕囊；②剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處可見孕囊；③膀胱和孕囊之間子宮肌壁薄弱或連續(xù)性中斷；④孕囊周邊可見豐富的彩色血流，子宮下段前壁肌層為其血液供應(yīng)來源［7］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已采取清宮術(shù)或其他方式治療的患者；心、肝、腎等重要臟器功能不全或嚴(yán)重貧血、休克等征象的患者。（3）根據(jù)CSP不同可分為兩種類型：子宮瘢痕表淺處為孕囊種植部位，孕囊整體向?qū)m腔方向生長為Ⅰ型；Ⅱ型CSP，孕囊完全種植在瘢痕缺損處，生長朝向膀胱及腹腔，甚至穿透膀胱［1，7］。

1.2 治療方法A組患者行宮腔鏡檢查+B超監(jiān)視下清宮術(shù)，術(shù)中采用靜脈全麻，B超監(jiān)視下置入宮腔檢查鏡，觀察宮頸管，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位及宮腔情況，了解病灶，在B超監(jiān)視下將孕囊、孕囊周圍組織吸出，隨后向?qū)m腔吸引1～2周，取出吸引管，再次置入宮腔鏡，檢查子宮瘢痕部位是否存在妊娠組織物殘留及瘢痕憩室，出血情況及宮腔情況，評估手術(shù)效果，如理想可結(jié)束手術(shù)。B組患者行病灶切除術(shù)，根據(jù)術(shù)式不同，主要為經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹。根據(jù)不同的手術(shù)方式及患者的病情，選擇不同的麻醉，術(shù)中于子宮肌壁注射垂體后葉素6 U（高血壓患者禁用垂體后葉素，可改用縮宮素10 U）減少術(shù)中出血，切開子宮瘢痕妊娠表面的子宮漿肌層，暴露病灶，切除瘢痕妊娠處病灶，鉗出新鮮絨毛組織及陳舊積血塊，沖洗子宮傷口，修剪病灶處子宮肌壁，用可吸收線間斷縫合子宮壁切口，盡量對合整齊，復(fù)位宮頸。

1.3 療效評價 比較兩型患者選用不同治療方案術(shù)后第1、7、14天血清β-HCG下降水平，術(shù)后總出血量，術(shù)后出血時間，月經(jīng)恢復(fù)時間，住院時間，住院費(fèi)用以及術(shù)后3個月生活質(zhì)量評分。治療成功的觀察指標(biāo)有子宮得到保留、血β-HCG進(jìn)行性下降，陰道流血15 d內(nèi)停止，腹痛等臨床癥狀消失，反之則為治療失?。?］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）表示，并采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U）進(jìn)行比較，而計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料比較 兩型患者中A、B兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及距離上次剖宮產(chǎn)時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），表明兩型患者具有可比性，詳見表1。

表1 選用不同治療方案的兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者一般臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 選用不同治療方案的兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者一般臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

注：A組行清宮術(shù)方案，B組行病灶切除術(shù)方案

分型Ⅰ型Ⅱ型組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)84 11 8 39年齡（歲）30.73±4.28 30.36±4.15 0.27 0.79 30.63±5.34 31.18±4.36-0.32 0.74停經(jīng)天數(shù)48.20±6.29 49.63±6.36-0.71 0.48 48.63±6.41 48.05±6.87 0.22 0.83孕次2.98±1.11 3.27±1.35-0.81 0.42 3.25±0.89 3.00±1.08 0.61 0.54產(chǎn)次1.35±0.57 1.36±0.50-0.10 0.92 1.25±0.46 1.33±0.58-0.38 0.70剖宮產(chǎn)次數(shù)1.19±0.40 1.18±0.40 0.07 0.95 1.13±0.35 1.23±0.48 0.58 0.56距上次剖宮產(chǎn)時間（年）3.77±1.58 4.00±1.34-0.45 0.65 4.13±1.36 3.46±1.71 1.03 0.31

2.2 兩型患者選用不同治療方案術(shù)前及術(shù)后血清β-HCG水平比較 兩型患者A、B兩組術(shù)前血清β-HCG值大致相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），Ⅰ型患者兩種治療方案術(shù)后第1、7、14天，其血清β-HCG下降水平均未見明顯差異（均P＞0.05），Ⅱ型患者A組血清β-HCG下降水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者選用不同治療方案術(shù)后血清β-HCG下降水平的比較[mIU/ml，M（P25，P75）]

2.3 兩型患者選用不同治療方案術(shù)后主要臨床指標(biāo)的比較 Ⅰ型患者采取清宮術(shù)方案（A組）的術(shù)后臨床指標(biāo)與瘢痕妊娠組織物清除術(shù)方案（B組）相比，其總出血量少，術(shù)后出血時間短，月經(jīng)恢復(fù)快，住院時間短，住院費(fèi)用少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組的成功率均在90%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅱ型患者中，瘢痕妊娠組織物清除術(shù)方案（B組）的術(shù)后臨床指標(biāo)與清宮術(shù)方案（A組）相比，其總出血量少，術(shù)后出血時間短，月經(jīng)恢復(fù)快，成功率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩型患者選用不同治療方案術(shù)后生活質(zhì)量評分對比 Ⅰ型患者A、B組治療方案術(shù)后生活質(zhì)量（心理、生理領(lǐng)域）評分相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明Ⅰ型患者優(yōu)先采用A組治療方案；Ⅱ型患者A、B組治療方案術(shù)后生活質(zhì)量評分相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明Ⅱ型患者優(yōu)先采用B組治療方案。見表4。

表3 兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者選用不同治療方案術(shù)后主要臨床指標(biāo)的比較

表4 選用不同治療方案的兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者術(shù)后生活質(zhì)量評分對比（分，±s）

表4 選用不同治療方案的兩型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）患者術(shù)后生活質(zhì)量評分對比（分，±s）

注：A組行清宮術(shù)方案，B組行病灶切除術(shù)方案

分型Ⅰ型Ⅱ型組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)84 11 8 39心理領(lǐng)域15.38±1.66 9.82±1.94 10.23＜0.01 9.88±1.96 15.18±1.68-7.90＜0.01生理領(lǐng)域15.24±1.68 8.73±1.79 12.02＜0.01 9.00±3.63 15.38±1.84-7.42＜0.01

3 討 論

近年來，CSP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因其易誤診，可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥而受到醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注，因此，掌握CSP的診斷方法至關(guān)重要［9］。超聲檢查是現(xiàn)行主要的診斷手段，尤其是經(jīng)陰道彩超，準(zhǔn)確率相對較高、檢查費(fèi)用低廉而得到大家的認(rèn)可［10］；盆腔MRI檢查作為CSP診斷的另一主要方法，在判斷妊娠囊或病灶與瘢痕的關(guān)系、明確胎囊的部位、瘢痕妊娠部位子宮漿肌層厚度及絨毛是否侵入子宮肌層等方面更有優(yōu)勢［11］，對于CSP分型及手術(shù)方案的選擇有重要意義。對于CSP的治療，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上一般根據(jù)患者的癥狀、體征、包塊大小、子宮瘢痕處肌層的厚度及血流情況、血β-HCG水平選擇治療方案，并預(yù)測治療危險度［12］?，F(xiàn)階段CSP的治療主要有藥物保守治療及保留生育功能的手術(shù)治療，其中手術(shù)治療主要有清宮術(shù)方案（行宮腔鏡下檢查+超聲監(jiān)視下清宮術(shù)治療）、瘢痕妊娠病灶切除術(shù)方案。手術(shù)方案治療目的在于清除病灶、控制出血，盡量保留生育功能［13］，而各種治療方案均有利弊，科學(xué)的做法就是根據(jù)患者具體情況制定個體化的治療方案［14-15］。

因其妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長，Ⅰ型CSP患者術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險較Ⅱ型低，若停經(jīng)時間短，妊娠囊較小，宜行宮腔鏡引導(dǎo)下清宮術(shù)。陳瀅等［16］研究報道，宮腔鏡治療CSP安全可靠，治療有效率高達(dá)95%～100%。宮腔鏡下檢查+B超監(jiān)視下清宮，因具有診斷和病灶去除的雙重優(yōu)勢，臨床上已作為治療CSP主要方法之一。清宮術(shù)治療方案明確是否存在組織物殘留及疤痕憩室，有效降低術(shù)中出血量，減少對宮腔其他部位內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步降低宮腔粘連發(fā)生率，成功清除妊娠組織物的同時，也降低了術(shù)后組織物殘留及持續(xù)性瘢痕妊娠的發(fā)病率［17］。

對于Ⅱ型CSP患者而言，宮腔鏡檢查+B超監(jiān)視下清宮術(shù)對薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層無法修復(fù)，難于處理瘢痕處凹凸不平、合并明顯憩室的病例，手術(shù)風(fēng)險也相對較高，此時可行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)［18］。根據(jù)包塊大小、植入肌層的深度、出血風(fēng)險以及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技能，選擇不同手術(shù)途徑，主要為經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹。本文中均成功切除瘢痕妊娠病灶，且無一例患者行子宮全切或次全子宮切除，其中行經(jīng)陰道手術(shù)2例因術(shù)中出血明顯而中轉(zhuǎn)開腹。數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出18例患者行陰式手術(shù)，其治療有效率為100%。經(jīng)陰道病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)是一種有效的治療CSP的微創(chuàng)手術(shù)方式，與其他治療方法相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，無皮膚切口，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，恢復(fù)快，術(shù)后3～4 d即可出院；（2）直視下手術(shù)，止血確切迅速，病情危急時可直接切除子宮；（3）可完整切除病灶，減少術(shù)后組織殘留，無明顯術(shù)后出血，與清宮術(shù)相比觀察時間更短；（4）對手術(shù)設(shè)備、器械無特殊要求，費(fèi)用低廉，在基層醫(yī)院都可快速開展。該手術(shù)方案術(shù)適用于妊娠病灶位置較低、孕囊位置低、宮頸易暴露的病例［19］。建議術(shù)中在病灶周圍注射垂體后葉素，減少術(shù)中出血；術(shù)者于術(shù)中盡可能清除妊娠物及瘢痕組織，修補(bǔ)子宮創(chuàng)面，減少手術(shù)縫合二次誘發(fā)瘢痕的風(fēng)險。緊急情況下，經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下行子宮切開妊娠物取出術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是緊急處理的有效方法。因此推薦Ⅰ型無明顯憩室的CSP選擇宮腔下檢查+B超監(jiān)視下清宮術(shù)，Ⅱ型有明顯憩室、短期內(nèi)無妊娠要求的患者選擇瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，但仍要考慮治療方案的個體化原則［20］。

本研究中Ⅰ型CSP采用兩種治療方案，兩種治療方案其術(shù)后第1、7、14天，血清β-HCG下降水平未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其他術(shù)后臨床指標(biāo)顯示，清宮術(shù)方案（A組）的總出血量少，術(shù)后出血時間短，月經(jīng)恢復(fù)快，住院時間短，住院費(fèi)用少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而術(shù)后生活質(zhì)量（心理、生理領(lǐng)域）評分，清宮術(shù)方案的評分高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析顯示Ⅰ型CSP，在制定治療方案時，結(jié)合患者病情，優(yōu)先選擇清宮術(shù)方案。

同樣，Ⅱ型CSP患者也采用兩種治療方案，瘢痕妊娠組織物清除方案中血清β-HCG下降水平明顯高于清宮術(shù)方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在總出血量、術(shù)后出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、手術(shù)成功率、術(shù)后生活質(zhì)量（心理、生理領(lǐng)域）評分方面，瘢痕妊娠組織物清除方案更具優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管在住院時間、住院費(fèi)用方面，瘢痕妊娠組織物清除方案優(yōu)勢不明顯，但針對Ⅱ型CSP患者，優(yōu)先推薦采用瘢痕妊娠組織物清除方案。

總之，宮腔鏡檢查+B超監(jiān)視下清宮術(shù)以及瘢痕妊娠病灶切除術(shù)作為目前治療CSP主要的方案，各有利弊，至于選擇哪種方案更佳，應(yīng)充分考慮患者病情以及手術(shù)醫(yī)師的技巧水平。宮腔鏡檢查+B超監(jiān)視下清宮治療具有可視性好、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)應(yīng)用范圍有限，外生型患者行此術(shù)式風(fēng)險較大，此外，合并有出血較多的患者亦不適宜采用該術(shù)式。而對于Ⅱ型CSP患者，可首選瘢痕妊娠組織物清除術(shù)。由于本研究為回顧分析，缺乏前瞻性臨床試驗對照，在今后的研究中尚需設(shè)置臨床對照組，收集更多臨床病例作進(jìn)一步探索。此外，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合患者的B超分型、病灶大小、與子宮漿肌層的距離、周圍的血流信號、血β-HCG水平等臨床指標(biāo)以及患者的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評估，制定療效顯著的個體化治療方案，不斷提高診療效果，更好地服務(wù)CSP患者。