湯洪浩 莫正周 楊錦鑫 盧茂鑫 陳偉強 孫鵬飛 賴德輝 李遠超 卞軍

1賀州廣濟醫(yī)院泌尿外科，廣西 542800；2廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，南寧 530021；3廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科 510700

腎結(jié)石發(fā)病率高，為泌尿外科常見疾病，由于腎結(jié)石可導致上尿路梗阻積水及感染，嚴重者可損傷患者的腎臟功能［1-2］。目前腎結(jié)石治療主要通過手術(shù)方法，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且恢復慢，目前臨床上已較少采用［3］。近年來，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式在腎結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，并且隨著臨床操作經(jīng)驗的積累，RIRS的手術(shù)適應(yīng)證范圍也在逐漸擴大，并可應(yīng)用于處理更大更復雜的腎結(jié)石，如腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、脊柱畸形合并腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，具有較少的并發(fā)癥和較高的結(jié)石清除率［4-5］。但RIRS術(shù)中由于腎盂內(nèi)壓力升高導致尿液里面的細菌、毒素進入血液循環(huán)，有造成逆行感染的可能，最危險的就是尿源性膿毒血癥及其導致的全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴重可導致感染性休克，甚至危及生命［6-8］。

本研究擬針對在手術(shù)后早期（術(shù)后2 h內(nèi)）使用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑——帕瑞昔布鈉注射液對全身炎性反應(yīng)的影響進行回顧性分析，研究其在RIRS術(shù)后早期使用對炎性指標、術(shù)后恢復情況的影響，提供臨床依據(jù)，以指導后續(xù)的臨床實踐工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至12月期間，在賀州廣濟醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科住院的98例（賀州廣濟醫(yī)院泌尿外科66例，廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科32例）接受RIRS手術(shù)治療的腎結(jié)石患者作為研究對象，依據(jù)是否在術(shù)后早期采用帕瑞昔布鈉靜脈注射鎮(zhèn)痛分為研究組與對照組。研究組40例，在RIRS術(shù)后2 h內(nèi)采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射；對照組58例，未在RIRS術(shù)后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物。研究組中：男性20例，女性20例，年齡范圍在25～71歲，年齡（49.5±2.1）歲；結(jié)石直徑范圍為11～27 mm，結(jié)石直徑（19.2±6.1）mm，其中左腎結(jié)石21例，右腎結(jié)石19例。對照組中：男性31例，女性27例，年齡范圍在23～88歲，年齡（49.3±1.8）歲；結(jié)石直徑范圍為10～26 mm，結(jié)石直徑（18.3±5.4）mm，其中左腎結(jié)石27例，右腎結(jié)石31例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位、結(jié)石直徑的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），研究組和對照組的基線資料一致，見表1。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)CT、X線平片與泌尿系統(tǒng)彩超等檢查確診為單發(fā)或是多發(fā)結(jié)石，并符合腎結(jié)石相關(guān)診斷標準，結(jié)石直徑＜30 mm；②研究對象腎功能、血尿常規(guī)指標正常；③患者臨床病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 ①患有心、肺、肝、腎等重要器官功能紊亂者；②合并糖尿病、高血壓病等慢性疾病的患者；③近期接受影響或干擾本研究生化指標水平的相關(guān)治療伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④精神狀態(tài)異?；蛞缽亩鹊驼撸虎菽δ苷系K患者；⑥存在嚴重腎臟損傷的患者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)過程包括以下內(nèi)容：①統(tǒng)一采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。②先以輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口進鏡，經(jīng)尿道進入膀胱內(nèi)，觀察膀胱內(nèi)大體情況，尋找雙側(cè)輸尿管口；在輸尿管導管引導下以輸尿管硬鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管口進鏡至輸尿管內(nèi)；在輸尿管硬鏡直視下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入導絲；保持導絲在輸尿管內(nèi)，退出輸尿管鏡并吸除大部分膀胱內(nèi)尿液使膀胱松弛；沿導絲向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管軟鏡鞘（16F）達輸尿管上段；拔除輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯，更換輸尿管軟鏡，并經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡并進鏡至輸尿管上段或腎內(nèi)尋找結(jié)石；輸尿管軟鏡直視下尋找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道插入專用光纖，選擇適合功率以鈥激光光纖將結(jié)石粉碎為直徑2 mm以下碎塊；退出鈥激光光纖，經(jīng)工作通道置入套石網(wǎng)籃至患側(cè)腎內(nèi)，套取少量碎石經(jīng)輸尿管軟鏡鞘取出，以做結(jié)石成分分析；檢查患側(cè)輸尿管上段及腎內(nèi)無殘留大塊結(jié)石，即經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入導絲，保留導絲，退出輸尿管軟鏡；經(jīng)尿道外口以輸尿管硬鏡進鏡至膀胱內(nèi)觀察患側(cè)輸尿管口，直視下沿導絲向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6雙J管，使雙J管上端位于腎盂內(nèi)，下端位于膀胱內(nèi)。③檢查患側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管位置正常，退出輸尿管硬鏡，留置F16雙腔尿管并接尿袋，手術(shù)完畢。術(shù)后2小時內(nèi)，實驗組采用帕瑞昔布鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Pharmacia &Upjohn Company LLC；批準文號：進口藥品注冊證號H20171071；規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg+0.9%生理氯化鈉溶液10 ml靜脈注射。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標 術(shù)后血清白細胞介素6（IL-6）（pg/ml）、降鈣素原（PCT）（ng/ml）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）（mg/L）、血白細胞增加率（%）、肌酐（μmol/L）、尿酸（μmol/L）水平，各項實驗室指標均在患者術(shù)后12 h內(nèi)測得。

1.4.2 臨床指標 手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后患者住院時間（d）。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率、術(shù)后住院天數(shù)、患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標符合正態(tài)分布，均用（±s）表示，對患者的性別、肌酐、尿酸、手術(shù)部位均分類處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)情況見表2，手術(shù)時間和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；研究組患者RIRS術(shù)后住院時間較對照組稍短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況及術(shù)后住院時間比較（±s）

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況及術(shù)后住院時間比較（±s）

注：研究組在輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）術(shù)后2 h內(nèi)采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，對照組未在RIRS術(shù)后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 58手術(shù)時間（min）51.4±9.7 47.8±7.3 1.942 0.055術(shù)中出血量（ml）2.9±0.6 2.8±0.5 0.628 0.531術(shù)后住院時間（d）4.1±1.5 4.6±2.5 1.282 0.205

2.2 兩組患者術(shù)后炎性指標比較 兩組實驗室指標比較見表3。結(jié)果顯示研究組患者的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率較對照組均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示使用帕瑞昔布鈉能有效降低RIRS術(shù)后患者的炎性反應(yīng)水平。

表3 兩組腎結(jié)石患者實驗室指標比較（±s）

表3 兩組腎結(jié)石患者實驗室指標比較（±s）

注：研究組在輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）術(shù)后2 h內(nèi)采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，對照組未在RIRS術(shù)后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物；IL-6為白細胞介素6，PCT為降鈣素原，SAA為血清淀粉樣蛋白A

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 58 IL-6（pg/ml）11.99±3.67 13.57±3.10 3.985 0.004 PCT（μg/L）0.15±0.06 1.53±0.74 2.841 0.028 SAA（mg/L）41.71±6.87 79.56±15.59 2.677 0.031血白細胞增加率（%）76.28±6.51 96.20±15.17 2.026 0.033

2.3 兩組患者術(shù)后腎功能情況比較 兩組患者的肌酐和尿酸水平比較見表4。兩組患者肌酐水平、尿酸水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后藥物不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

表4 兩組腎結(jié)石患者肌酐、尿酸比較

3 討 論

RIRS是近年來治療腎結(jié)石的一種常用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，由于體表沒有手術(shù)切口，經(jīng)自然通道進行手術(shù)，在泌尿外科臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用。但是RIRS術(shù)后可能出現(xiàn)泌尿系感染、尿膿毒血癥等并發(fā)癥，繼發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征嚴重可危及生命。為減少術(shù)后感染及尿膿毒血癥發(fā)生率，臨床泌尿外科醫(yī)生采用了多種方法，如術(shù)中監(jiān)測并控制腎盂內(nèi)壓、使用可接負壓的輸尿管軟鏡鞘、對較大的腎結(jié)石控制手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后加強抗感染藥物治療等方法，但是仍不能完全避免其發(fā)生，因此有必要研究如何降低術(shù)后全身炎性反應(yīng)水平，以預防感染及尿膿毒血癥導致的全身炎性反應(yīng)綜合征對機體的進一步損害。

帕瑞昔布鈉是可以通過靜脈注射或肌肉注射的選擇性COX-2抑制劑，它主要通過特異抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時抑制痛覺超敏，運用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛療效顯著，一般作用時間為6～12 h［9］，因此我們對選用的各項指標數(shù)據(jù)均在患者術(shù)后12 h內(nèi)測得。相關(guān)研究表明，使用帕瑞昔布鈉可有效降低術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，其機制可能是通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX而抑制前列腺素產(chǎn)生，減少外周傷害性感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞［10］，進而抑制了腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6的釋放，減輕炎性反應(yīng)。因此，術(shù)后早期（術(shù)后2 h內(nèi)）使用帕瑞昔布鈉可能對減輕術(shù)后早期炎性反應(yīng)、避免病情進展有重要意義。

本研究中我們選用作為感染早期診斷的實驗室指標如IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率等，以便觀察帕瑞昔布鈉對術(shù)后早期全身炎癥反應(yīng)的影響。在本研究中，研究組患者術(shù)后的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這說明帕瑞昔布鈉在RIRS術(shù)后早期使用不僅會對患者產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，還可以降低炎癥因子水平，有助于減輕全身炎性反應(yīng)。研究組使用帕瑞昔布鈉后患者術(shù)后血肌酐、尿酸水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），表明RIRS術(shù)后早期使用帕瑞昔布鈉并不會影響患者腎功能或?qū)颊吣I功能造成損害，因此安全性是可靠的。

我們通過分析患者的術(shù)后住院時間來評估帕瑞昔布鈉是否有利于其術(shù)后康復。研究組患者RIRS術(shù)后住院時間較對照組稍短［（4.1±1.5）d比（4.6±2.5）d］，顯示術(shù)后恢復稍快，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能是因為RIRS術(shù)后住院時間通常較短，因此差異不明顯。

綜上所述，在RIRS術(shù)后早期（術(shù)后2 h內(nèi)）使用帕瑞昔布鈉靜脈注射可有效降低腎結(jié)石患者RIRS術(shù)后的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率水平，從而減輕患者全身炎性反應(yīng)，且對RIRS術(shù)后患者腎功能無明顯損害，因此RIRS術(shù)后早期使用帕瑞昔布鈉是安全有效的，并有利于患者術(shù)后加速康復。由于本研究病例數(shù)相對較少，且為回顧性研究，仍需要大樣本的隨機、雙盲、前瞻性對照研究進一步驗證，以提供更為可靠的臨床依據(jù)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。