王艷麗，徐志蓉，王青枝，吳小軍，方廷兵

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院眼科，廣東 深圳518052

隨著我國人口趨于老齡化，年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)日益成為導(dǎo)致老年人視力喪失和法定盲的最常見原因。作為一種退行性病變，AMD主要分為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)和干性年齡相關(guān)性黃斑變性(dry age-related macular degeneration，dAMD)兩類。wAMD危害性遠(yuǎn)高于dAMD性。目前該病的發(fā)病機制仍不清楚，唯一確定的因素即為年齡。因其對老年群體的視力造成嚴(yán)重威脅，采取有效的措施控制病情，對改善患者視力意義重大[1-2]。醫(yī)學(xué)上常用的治療方法有光動力療法(PDT)，PDT主要是運用半導(dǎo)體激光激活光敏劑對新生的血管進行殺傷，從而控制患者視力下降。然而單純PDT會導(dǎo)致新生血管的復(fù)發(fā)率提升。選擇合適的抗血管內(nèi)皮生長因子藥物抑制新生血管的生成，則成為當(dāng)前AMD患者的治療首選。作為抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)重組人源化單克隆抗體片段，雷珠單抗可以和血管內(nèi)皮生長因子-A實現(xiàn)緊密結(jié)合，從而達(dá)到阻止血管增生的目的[3-4]。本研究旨在比較采用單純玻璃體腔注射雷珠單抗和玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療wAMD患者的療效，并探究其對患者房水中血管內(nèi)皮生長抑制因子(VEGI)、IL-1β水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院眼科2018年6月至2020年6月期間接診的54例(72眼)wAMD患者作為研究對象。本研究病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進行。wAMD患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過各項輔助檢查，包括光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、眼底熒光血管造影(fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA)和脈絡(luò)膜血管造影(choroidal angiography，ICGA)檢查確診的wAMD患者；②入選研究患者均自愿接受玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療及PDT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個月內(nèi)接受過內(nèi)眼手術(shù)或者激光治療者；②合并其他眼部炎癥相關(guān)性疾??；③合并全身病史；④治療依從性較差。按照隨機數(shù)表法分為研究組27例(34眼)和對照組27例(38眼)。對照組中男性13例，女性14例；年齡50~73歲，平均(63.2±3.3)歲。研究組中男性14例，女性13例；年齡50~75歲，平均(62.6±3.2)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前連續(xù)3 d給予局部滴用左氧氟沙星滴眼液，每天4次。第一次和第三次玻璃體腔注射雷珠單抗前，于顯微鏡下取0.1~0.2 mL前房水。具體方法：手術(shù)在眼科無菌層流手術(shù)室進行，患者保持仰臥位，鹽酸丙美卡因滴眼液眼球表面麻醉，消毒鋪巾后開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊，1 mL注射器自顳側(cè)角膜緣穿刺入前房，抽取0.1~0.2 mL前房水，移入已經(jīng)消毒的effendor管內(nèi)，迅速放入-80℃冰箱保存，對照組患者采用單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療，具體方法：按上述方法抽取前房水后，用專用濾過取液針抽取雷珠單抗注射液(Novartis Pharma Stein AG，進口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JS20130052，規(guī)格10 mg：1 mL，0.2 mL/瓶)，在患者角膜緣外4 mm處以30G針頭垂直于鞏膜面進針，向患者玻璃體腔內(nèi)注入0.05 mL雷珠單抗注射液，注射后按壓創(chuàng)口1 min左右，眼壓正常后采用氧氟沙星眼膏包眼，左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d，4次/d。遮蓋術(shù)眼，在治療后5 d內(nèi)不得見光。1次/月，共3次。研究組患者采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療。具體方法：玻璃體腔注射雷珠單抗治療步驟同對照組，在雷珠單抗玻璃體腔注射7 d內(nèi)采用Visudyne光敏劑(西安瑞禧生物科技有限公司)進行治療，按照6 mg/m2體表面積的標(biāo)準(zhǔn)進行準(zhǔn)備藥物，并稀釋至30 mL，激光波長設(shè)置為689 nm，在暗室環(huán)境下進行靜脈注射，注射時長為10 min，且均勻注射，15 min后利用激光通過接觸鏡照射病變視網(wǎng)膜區(qū)域，時間為85 s，在治療后5 d內(nèi)不得見光，1次/月，共3次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者治療前和治療3個月后的眼壓、最佳矯正視力、中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)；(2)比較兩組患者治療前后房水中的血管內(nèi)皮生長抑制因子(VEGI)、白介素1β(IL-1β)水平；(3)比較治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0-統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的眼壓、最佳矯正視力、CRT情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療3個月后，兩組患者的最佳矯正視力均明顯提升，且研究組患者視力明顯高于對照組，兩組患者CRT均明顯降低，且研究組患者CRT明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而治療前后兩組患者的眼壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 治療前治療后3個月眼壓(mmHg)最佳矯正視力CRT(μm)眼壓(mmHg)最佳矯正視力CRT(μm)研究組2714.32±2.590.12±0.08379.32±22.7315.14±2.540.57±0.23a266.42±17.42a對照組2714.68±2.760.13±0.06368.53±21.4214.91±2.820.45±0.18a304.63±18.64a t值0.4940.5201.7950.3152.1357.782 P值0.6230.6060.0780.754＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者治療前后房水中的VEGI、IL-1β水平比較 治療前，兩組患者房水中的VEGI、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者房水中的VEGI水平均明顯提升，且研究組患者的VEGI水平明顯高于對照組，兩組患者IL-1β水平均明顯下降，且研究組患者IL-1β水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后房水中的VEGI、IL-1β水平比較(±s，pg/mL)

表2 兩組患者治療前后房水中的VEGI、IL-1β水平比較(±s，pg/mL)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后VEGIIL-1βVEGIIL-1β研究組2758.31±3.6229.51±2.1278.63±5.42a23.41±1.63對照組2757.58±3.4328.92±2.0163.31±4.23a25.73±1.82 t值0.7611.04911.5794.934 P值0.4500.299＜0.05＜0.05 aa

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.41%，明顯低于對照組的29.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.418，P=0.036＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

作為慢性、進行性、衰老性病變，AMD是指發(fā)生于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的老年疾病，患者多為50歲以上人群。AMD主要分為干性和濕性兩種類型，其中，dAMD主要為視網(wǎng)膜色素上皮萎縮致使光感受器死亡，進而造成患者視力下降；wAMD則為病變區(qū)色素上皮層下存在活躍的新生血管，即脈絡(luò)膜新生血管。當(dāng)這些新生血管增殖并穿過視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)下方的Bruch膜，血管內(nèi)的液體和血液就會滲入視網(wǎng)膜下間隙，造成RPE脫離，最終導(dǎo)致視覺中心有盲點且視物變形[6-7]。相較dAMD，wAMD的危害性更高，也是造成中老年患者視力喪失的主要原因之一。相關(guān)研究顯示，在缺血缺氧等病理條件下，缺氧可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌VEGI，造成血管生成促進因子和抑制因子原有的平衡狀態(tài)被打破，促進了新生血管的形成，新生血管形成后誘發(fā)了系列的繼發(fā)性病理改變[8-10]。

相關(guān)研究表明，因新生血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞中低密度脂蛋白受體表達(dá)水平較高，因此擁有較高的光敏劑敏感性。PDT就是通過注射和新生血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合的光敏劑，再進行半導(dǎo)體激光照射，利用光氧化反應(yīng)針對性殺死內(nèi)皮細(xì)胞。然而，PDT無法進一步阻止新生血管的生成，且過量的激光也會產(chǎn)生副作用，治療效果待提升[11-12]。作為高親和性重組人源化單克隆抗體結(jié)合片段，雷珠單抗可以利用其較強的親和力結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子，從根源抑制新生血管生長，使繼發(fā)性血管效應(yīng)被有效阻斷，達(dá)到預(yù)期的治療效果[13-14]。但單純的雷珠單抗治療作用時間短暫，且部分患者治療效果不理想，復(fù)發(fā)率高。為提高患者的治療效果，本研究通過對wAMD患者采用單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療和玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療兩種方法進行對比，結(jié)果表明，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療后患者的最佳矯正視力明顯提升，并明顯高于單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者，而聯(lián)合治療后患者CRT明顯降低，并明顯低于單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合光動力治療患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.4%，明顯低于單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療患者的29.63%。提示聯(lián)合治療效果好且安全性高。

已有研究表明，VEGI是血管內(nèi)皮負(fù)性調(diào)解因子，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，同時抑制新生血管生成[15]。IL-1β則是病變早期一種促使新生血管形成的炎癥介質(zhì)[16]。陳慶中[17]發(fā)現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變小鼠血清及玻璃體液中IL-1β的濃度較對照組明顯升高，同時VEGI濃度降低。有研究者通過采用玻璃體腔注射雷珠單抗對濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者進行治療，發(fā)現(xiàn)一方面，VEGF的表達(dá)被抑制，玻璃體局部的VEGI濃度升高；另一方面，患者血清IL-1β明顯下降，從而減輕患者黃斑水腫、消退新生血管，最終達(dá)到延緩患者病情、維持和改善患者視力、提升后期生存質(zhì)量的目的[18-19]。本研究中玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療后，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，患者房水中VEGI水平明顯升高，且明顯高于單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者，而房水中IL-1β明顯降低，且明顯低于單純采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者。提示玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療，可能通過降低IL-1β水平，提高VEGI水平，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而抑制了新生血管的生成，達(dá)到治療目的；進一步推測，IL-1β、VEGI可能參與了wAMD的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合PDT治療wAMD療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且可提高房水中VEGI因子水平，并降低房水中IL-1β因子水平，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。但I(xiàn)L-1β、VEGI是如何相互影響并參與wAMD新生血管的發(fā)生發(fā)展，還需后續(xù)進一步的完善研究。