王靜萍，贠雯潔，侯水亮

西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安710000

宮頸癌是臨床上常見(jiàn)的婦科腫瘤疾病之一，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)進(jìn)行靜脈化療是該病常用的輔助治療手段，可緩解化療對(duì)外周靜脈的刺激，改善患者生命質(zhì)量[1-2]。但PICC仍屬于一種侵入性操作，置管期間仍會(huì)有靜脈炎、滲血、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)加劇置管風(fēng)險(xiǎn)，影響到治療效果[3-4]。因此，在宮頸癌患者PICC化療期間給予必要性的護(hù)理干預(yù)顯得極為重要。失效模式-效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，主要是通過(guò)提前預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，并給予針對(duì)性的改進(jìn)方案和預(yù)防措施，目的是降低不良事件發(fā)生率、提高工作質(zhì)量[5-6]。本研究將基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于宮頸癌PICC化療患者中，旨在探討其護(hù)理效果及對(duì)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月于西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科接受PICC化療的50例宮頸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并通過(guò)病理組織學(xué)等檢查確診；②需接受PICC化療；③初次接受PICC治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身感染；②合并其余惡性腫瘤；③合并其余嚴(yán)重軀體性疾??；④既往發(fā)生過(guò)靜脈血栓；⑤穿刺部位及附近處有外傷或者皮疹等；⑥意識(shí)或精神障礙，無(wú)法配合相關(guān)研究；⑦中途退出研究或轉(zhuǎn)院治療。按照護(hù)理方式不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各25例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別 例數(shù) 年齡(歲)腫瘤分期 置管時(shí)間(d)置管靜脈Ⅰ~Ⅱ期 Ⅲ~Ⅳ期 貴要靜脈 肘正中靜脈觀察組2559.96±7.619(36.00)16(64.00)54.83±13.8122(88.00)3(12.00)對(duì)照組2560.58±7.2210(40.00)15(60.00)55.06±12.6023(92.00)2(8.00)χ2/t值0.2960.0850.0620.222 P值0.7690.7710.9510.637

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者PICC化療期間采用常規(guī)護(hù)理，具體方法：穿刺前向患者講解PICC置管的治療原理、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，并進(jìn)行心理護(hù)理，緩解其緊張情緒；由專業(yè)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行穿刺，在超聲的引導(dǎo)下定位導(dǎo)管頭位，置管成功后，根據(jù)穿刺的位置、導(dǎo)管走向等，良好固定導(dǎo)管，置管期間密切關(guān)注導(dǎo)管情況，若有不良情況發(fā)生則給予及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組 該組患者PICC化療期間采用基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)，具體方法：成立FMEA護(hù)理小組：主要成員包括PICC專家(臨床置管操作經(jīng)驗(yàn)＞3年，且具備PICC置管資質(zhì)認(rèn)證)、專職維護(hù)小組成員、高年資護(hù)士、?？谱o(hù)士等，定期對(duì)小組成員進(jìn)行FMEA護(hù)理模式的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及PICC操作培訓(xùn)，并考核成績(jī)。失效模式-效應(yīng)分析：小組成員進(jìn)行討論，分析PICC具體的操作流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，列出三個(gè)主流程(置管前準(zhǔn)備、置管過(guò)程操作、置管后期維護(hù))中所可能出現(xiàn)不良情況，分析失效模式所出現(xiàn)的原因，并了解既往臨床有效護(hù)理中出現(xiàn)護(hù)理失誤的頻率，獲取風(fēng)險(xiǎn)值；通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)PICC期間所出現(xiàn)的問(wèn)題主要包括對(duì)患者病情和靜脈情況評(píng)估不充分、患者不積極配合、患者自我管理能力較差、置管操作不當(dāng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)、置管期間維護(hù)不當(dāng)、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等相關(guān)。制定護(hù)理方案：(1)加強(qiáng)對(duì)置管人員的臨床操作培訓(xùn)，由PICC專家定期考核護(hù)士操作水平和相關(guān)知識(shí)的了解情況；(2)積極和患者溝通，準(zhǔn)確把握進(jìn)行健康教育的時(shí)機(jī)，通過(guò)動(dòng)畫(huà)、圖片、視頻等形象的方式為患者進(jìn)行宣教，提高患者對(duì)抗疾病的信心和配合治療的態(tài)度，并定期評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)及PICC日常護(hù)理的了解程度，提高其自我管理能力；(3)規(guī)范置管操作：穿刺時(shí)選擇斜形穿刺法，當(dāng)回血后再往深處稍微刺一點(diǎn)即可，避免損傷血管，在血管的選擇上，盡量選擇彈性高、形狀粗的貴要靜脈，置管過(guò)程中動(dòng)作需輕柔，并遵從無(wú)菌原則，確保一次性穿刺成功，并密切觀察置管后側(cè)上肢部位皮膚溫度、顏色以及是否有腫脹情況等；(4)并發(fā)癥預(yù)防：向患者及其家屬仔細(xì)講解日常PICC的護(hù)理，告知日常需保持局部干燥、衛(wèi)生，工作及生活時(shí)避免壓迫到穿刺的血管部位，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師；每日輸液前可選擇0.9%氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，在輸液結(jié)束后也采用同樣的方法再次進(jìn)行沖洗，再使用肝素鹽水進(jìn)行正壓封閉導(dǎo)管。效果評(píng)價(jià)：定期對(duì)PICC期間的護(hù)理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)掌握患者情況，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素不斷對(duì)相關(guān)制度和措施進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)(1)置管情況：記錄兩組患者置管操作時(shí)間(開(kāi)始皮膚消毒直到完全完成置管的時(shí)間)，一次性穿刺成功(穿刺一針見(jiàn)血，無(wú)調(diào)整、更換穿刺部位)，一次性置管成功(一次性送管成功，無(wú)反復(fù)送管情況)；(2)生活質(zhì)量：記錄兩組患者護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后的生活質(zhì)量情況，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總共包括4個(gè)維度，分別是軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)，所得到的分?jǐn)?shù)越高，則表示患者的生活質(zhì)量越好；(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)護(hù)理滿意度：護(hù)理3個(gè)月后，記錄兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度，分為非常滿意、一般滿意和不滿意，總滿意度為非常滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的置管情況比較 觀察組患者的置管操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且一次性穿刺成功率、一次性置管成功率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的置管情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者的置管情況比較[±s，例(%)]

組別 例數(shù) 置管操作時(shí)間(min)一次性穿刺成功 一次性置管成功觀察組2524.84±3.0623(92.00)24(96.00)對(duì)照組2528.15±2.3317(68.00)19(76.00)χ2/t值4.3034.5004.153 P值0.0010.0340.042

2.2 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理后，兩組患者的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者護(hù)理前后物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組2510.43±2.4118.96±2.33a8.06±1.3216.43±2.05a9.11±1.8716.52±2.10a11.35±2.6111.58±2.25對(duì)照組2510.20±2.6914.87±2.50a8.01±1.4012.96±1.89a9.19±1.8013.26±1.93a11.40±2.4611.47±2.77 t值0.3185.9840.1306.2220.1545.7150.0700.154 P值0.7520.0010.8970.0010.8780.0010.9450.878

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，明顯低于對(duì)照組的36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.947，P=0.047＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理的總滿意率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.357，P=0.021＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

PICC可為化療患者提供一條可靠的靜脈通路，便于日常治療。但由于PICC是一種侵入性異物，長(zhǎng)時(shí)間留置在血管容易損傷到血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致靜脈血栓形成，而導(dǎo)管的留置也會(huì)令血液處于一種相對(duì)開(kāi)放的環(huán)境，易增加感染率，且PICC期間也有較高的導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外脫落等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，上述并發(fā)癥均會(huì)不同程度地影響到患者的治療結(jié)局[9-10]。因此，如何提高對(duì)PICC化療患者的護(hù)理管理內(nèi)容也一直是臨床學(xué)者的研究重點(diǎn)。

FMEA模式既往多用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過(guò)程中的管理，主要是分析工作過(guò)程中潛在的失效模式和其發(fā)生的原因、頻率等，并提出相應(yīng)的改進(jìn)方法，有助于提高工作質(zhì)量。近年來(lái)，F(xiàn)EMA模式也逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理過(guò)程中，并受到較多學(xué)者的廣泛關(guān)注[11-12]。尹哲等[13]研究中顯示，F(xiàn)MEA模式適用于接受PICC化療的腫瘤患者中，該模式可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)衡量相關(guān)措施，有助于明顯減少PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究所使用的FMEA模式中，護(hù)理內(nèi)容包括成立FMEA護(hù)理小組、失效模式-效應(yīng)分析、制定護(hù)理方案和效果評(píng)價(jià)等，主要分析PICC期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事故，加以分析并提出相應(yīng)措施。研究結(jié)果顯示，采用FMEA模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的患者，置管操作時(shí)間明顯更短，且一次性穿刺成功率、置管成功率均更高，通過(guò)分析是由于在FMEA模式中，加強(qiáng)了對(duì)置管操作人員相關(guān)知識(shí)和技能水平的培訓(xùn)，可為患者提供精確的穿刺。且本研究也顯示，采用FMEA模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，且生活質(zhì)量改善情況更明顯。積極防治并發(fā)癥一直是PICC化療患者的重點(diǎn)問(wèn)題，本研究通過(guò)規(guī)范置管操作和并發(fā)癥預(yù)防等措施，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，感染、導(dǎo)管脫落等PICC相關(guān)并發(fā)癥通常發(fā)生于院外，主要原因和患者健康宣教不足、日常自我管理不到位等因素相關(guān)[14]。本研究中的FMEA模式中也對(duì)此部分不足提出了相應(yīng)的干預(yù)內(nèi)容，例如積極和患者溝通、全面健康宣教等，令患者重視日常護(hù)理的重要性，并定期評(píng)估患者對(duì)日常護(hù)理的了解程度，不僅可提高患者的自我管理能力，也能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有相關(guān)研究顯示，通過(guò)加強(qiáng)PICC化療患者的自我管理能力，在降低并發(fā)癥中有積極作用[15]。且在積極提高置管效果、減少并發(fā)癥的同時(shí)，也有利于提高患者的生活質(zhì)量，增加對(duì)護(hù)理的滿意度，促進(jìn)護(hù)患和諧。但本研究也有不足，例如所選取樣本量過(guò)少、觀察時(shí)間過(guò)短等，今后也還將開(kāi)展更高質(zhì)量的研究，持續(xù)探討。

綜上所述，基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)在宮頸癌PICC化療患者中的應(yīng)用效果明顯，不僅可有效提高置管效果、減少并發(fā)癥總發(fā)生率，且有助于改善患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。