劉春鳳 ，王 容 ，朱小妹 ，韋 迪 ，劉華云 ，劉小芳

1.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408009；2.南華大學；3.湖南省腫瘤醫(yī)院

癌性傷口是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤浸潤所致的皮膚損傷，包括周圍組織、血管及淋巴管，蕈狀、菜花狀或潰瘍型多見，進一步可發(fā)展為竇道或竇管，身體的任何部位和各種癌癥疾病均可發(fā)生[1-2]。據(jù)估計，2.7%～4.4%癌癥病人會發(fā)生癌性傷口[3]。癌性傷口是一種難愈性傷口，甚至被認為是不可治愈的，病人不僅生命受到威脅，還要承受癌性傷口所帶來的出血、惡臭、疼痛、大量滲液等癥狀痛苦，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[4]。研究發(fā)現(xiàn)，病人支持性照顧需求越多，其生活質(zhì)量越差[5-6]。支持性照顧需求（supportive care needs）是指個體在應(yīng)對癌癥確診、治療、緩解及惡化等一系列過程中需要的各種幫助及服務(wù)[7]。馬斯洛需要層次理論提出，人在不同階段不同時期都有不同程度的需求，在疾病狀態(tài)時需求也會發(fā)生變化[8]。而目前的支持性照顧需求評估工具適用廣泛，缺乏針對性。為了能準確反映癌性傷口病人的需求，提高病人的生活質(zhì)量，本研究編制癌性傷口病人支持性照顧需求量表，旨在為癌性傷口病人的護理人員提供可靠的評估工具。

1 量表的編制方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共5人，其中副高級及以上職稱3名，初級、中級職稱各1名；碩士4名，本科1名。研究小組的主要職責為查閱文獻、確定訪談提綱、建立量表條目池、遴選專家、編制函詢問卷、根據(jù)專家意見修改條目內(nèi)容等。

1.2 初步擬定量表的結(jié)構(gòu) 本量表以馬斯洛需求層次理論[9]和支持性照顧理論[10]為理論框架。馬斯洛需要層次理論認為，不同的人和疾病需求有所不同；支持性照顧理論主要包括生理、心理、社會、信息需求領(lǐng)域。在癌性傷口病人支持性照顧需求方面，生理需求是指病人在癌性傷口期間，對疼痛、出血等各種癥狀的需求，以及衣、食、住、行等的需求；心理需求是指病人對自己內(nèi)心的負性心理感受和反應(yīng)的需求；社會需求是指病人對其經(jīng)濟、就醫(yī)途徑等的需求；信息需求是指病人對有關(guān)促進疾病和傷口好轉(zhuǎn)知識的需求，如診斷、治療、預(yù)后等相關(guān)信息。因此，初步確定癌性傷口病人支持性照顧需求量表包括生理需求、心理需求、社會需求、信息需求4個維度，按上述理論初步擬定癌性傷口病人支持性照顧需求量表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。

1.3 量表條目的形成 ①對癌性傷口病人支持性照顧需求相關(guān)文獻進行回顧、整理和分析，主要包括歐洲癌性傷口指南[11]，《傷口護理學》[2]《傷口造口失禁專科護理》[1]等書籍，以及癌性傷口相關(guān)研究[12-15]等文獻，初步形成39個條目。②基于馬斯洛需求層次理論和支持性照顧理論，于2018年10月—2018年11月，采用目的抽樣法，抽取長沙市某三級甲等醫(yī)院住院的10例癌性傷口病人作為研究對象進行半結(jié)構(gòu)化訪談。為使樣本來源均衡，選取不同性別、年齡、文化程度、疾病的癌性傷口病人；信息達到飽和時結(jié)束資料的收集。采用Colaizzi資料7步分析法[16]分析資料，根據(jù)訪談最終結(jié)果，補充“性需求”維度，并增加相關(guān)條目3個，經(jīng)研究小組評議，生理需求修改為“生理及日常生活需求”，信息需求修改為“健康信息需求”，社會需求修改為“社會支持與照顧需求”。形成的癌性傷口病人支持性照顧需求量表初稿包括5個維度，共42個條目。

1.4 專家函詢 選取湖南省和重慶市17名專家進行咨詢。專家年齡34～57（43.00±6.80）歲；傷口/造口相關(guān)工作年限8～22（11.44±3.22）年；學歷：碩士及以上11名，本科6名；高級職稱11名，中級職稱6名。本研究共進行了2輪專家函詢，有效回收率分別為85.00%、100.00%；專家權(quán)威系數(shù)均為0.88。第1輪專家咨詢中條目7變異系數(shù)為0.26（＞0.25），因此予以刪除。刪除不符合標準的條目后，2輪各條目變異系數(shù)分別為0.00～0.24、0.00～0.23，2輪Kendall's W值分別為0.327，0.313（P＜0.05）。根據(jù)專家意見，5個維度合并為4個維度；刪除12個條目，合并10個條目，修改8個條目。最終形成的癌性傷口病人支持性照顧需求量表包括生理需求、心理需求、健康信息需求、社會支持與照顧需求4個維度，共26個條目。

1.5 預(yù)試驗 選取某三級甲等醫(yī)院20例癌性傷口病人進行調(diào)查。問卷調(diào)查時間為5～12 min，病人表示量表表述準確、清晰、無歧義。并對備選答案進行了調(diào)查，病人表示5級評分法能完整反映其支持性照顧需求情況，故量表條目采用Likert 5級評分法，“無需求”“需求得到滿足”“低度需求”“中度需求”“高度需求”依次計1～5分，得分越高，表明病人的需求越多。

1.6 信效度檢驗

1.6.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2019年2月—2019年8月，抽取長沙市和重慶市的3所三級甲等醫(yī)院150例癌性傷口病人作為研究對象。納入標準：①確診為惡性腫瘤并伴隨癌性傷口者，惡性腫瘤的診斷由臨床表現(xiàn)、細胞學、病理學檢查或影像學（CT或MRI）共同支持；②年齡≥18歲；③意識清楚，無精神病史和認知功能障礙；④病人知曉自己的病情；⑤同意參加本次研究。為保證癌性傷口換藥的一致性，本研究換藥均由傷口/造口?？谱o士執(zhí)行，發(fā)放問卷前統(tǒng)一培訓換藥方法[1-2]。

1.6.2 項目分析 采取3種方法對量表進行篩選。①臨界比值法：即決斷值（critical ration，CR），從區(qū)分度方面分析。將該研究量表總分從高到低排序，總分前27%和后27%分別為高分組和低分組，采用t檢驗比較兩組的差異。條目的CR值＜3且P＞0.05考慮刪除[17]。②相關(guān)系數(shù)法：從獨立性和代表性分析。采用Pearson相關(guān)分析計算各條目得分與總分的相關(guān)性，若r＜0.4，則說明該條目與整體量表相關(guān)性較差，考慮刪除[18]。③同質(zhì)性檢驗：通過Cronbach'sα系數(shù)法、共同性與因素負荷量評定。Cronbach'sα系數(shù)法為去掉量表某條目后，總量表Cronbach'sα系數(shù)顯著上升，或條目與量表總分的相關(guān)性小于0.4，考慮刪除。共同性與因素負荷量為經(jīng)主成分因素分析，萃取因子數(shù)限定為1，量表的題項在共同因素的因素負荷量小于0.45，共同性值＜20%（共同因素能解釋題項的變異）考慮刪除。

1.6.3 效度檢驗

1.6.3.1 內(nèi)容效度 采用專家評議法。當各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.78、量表總的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）≥0.80[19]時表示內(nèi)容效度較好。

1.6.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析。進行探索性因子分析前判斷該量表是否適合因子分析，一般認為KMO＜0.5時不宜做因子分析，KMO＞0.6可接受，而KMO＞0.90效果最佳[17,20]。分析結(jié)果需滿足所得公因子的累計方差貢獻率達到40%以上，且條目只在其中1個公因子上的載荷≥0.5，而在其他公因子上的載荷＜0.5；無雙載荷的條目；每個公因子必須至少包含3個條目。

1.6.4 信度檢驗 采用內(nèi)部一致性進行驗證，一般認為Cronbach'sα系數(shù)＞0.7時信度良好[21]。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準α=0.05。采用頻數(shù)和百分比對定性資料進行統(tǒng)計描述。采用問卷回收率計算專家積極系數(shù)，權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度，專家的協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)反映。

2 結(jié)果

2.1 癌性傷口病人一般資料 本研究共發(fā)放問卷160份，有效回收問卷150份，有效回收率為93.75%。病人基本資料詳見表1。

表1 癌性傷口病人一般資料（n=150）

2.2 項目分析 根據(jù)刪選標準，由研究小組結(jié)合臨床實際，權(quán)衡其必要性和重要性，綜合各種因素后考慮刪除10個條目，保留其余條目，詳見表2。

表2 量表條目篩選情況

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度 量表I-CVI為0.83～1.00，S-CVI為0.94。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對經(jīng)項目篩選后的16個條目進行探索性因子分析。本量表KMO值為0.808，Bartlett's球形檢驗顯示χ2=1 464.587，df=120，P＜0.001，適合做因子分析。經(jīng)主成分分析法提取出特征值＞1的公因子4個，4個公因子的累積貢獻率為69.395%。經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后，結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)在第5次迭代后收斂，其結(jié)構(gòu)矩陣表顯示D22條目因子載荷＜0.5，因此刪除條目D22。將剩余15個條目進行探索性因子分析。本量表KMO值為0.813，Bartlett's球形檢驗顯示χ2=1 388.323，df=105，P＜0.001，經(jīng)主成分分析法提取特征值大于1的公因子4個，累積貢獻率為72.137%，4個因子解釋的變異量分別為20.957%、19.796%、17.905%、13.479%，詳見表3。碎石圖也顯示在第4個公因子處出現(xiàn)了明顯轉(zhuǎn)折，見圖1。經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)在第5次迭代后收斂，因子分析旋轉(zhuǎn)后的結(jié)構(gòu)矩陣表顯示了4個因子，因子1包括4個條目，主要涉及病人的心理方面的需求，命名為心理需求；因子2包括4個條目，主要涉及癌性傷口相關(guān)信息的需求，命名為健康信息需求；因子3包括4個條目，主要涉及癌性傷口的相關(guān)癥狀的需求，命名為生理需求；因子4包括3個條目，主要涉及社會支持方面的需求，命名為社會支持需求。

圖1 碎石圖

表3 癌性傷口病人支持性照顧需求量表各條目因子載荷

2.4 信度檢驗 量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.886，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.792～0.876。

3 討論

3.1 癌性傷口支持性照顧需求量表具有較好的科學性和實用性 目前編制量表的方法主要有以下兩種[22]：一種是依據(jù)相關(guān)參考模型構(gòu)建全新的特定疾病量表；另一種則是依據(jù)現(xiàn)有的廣泛應(yīng)用的量表對其進行修訂。本研究采用第一種方法，根據(jù)馬斯洛需求層次理論和支持性照顧理論構(gòu)建適合癌性傷口病人的支持性照顧需求量表，廣泛查閱文獻，以指南為基礎(chǔ)，文獻作為補充，使量表具有科學性；并對癌性傷口病人進行訪談，使量表內(nèi)容更貼近臨床實際情況；專家函詢中的專家在該領(lǐng)域均有很深的理論和實踐經(jīng)驗；采用多種項目分析方法對量表進行嚴格的篩選，并經(jīng)研究小組評議，保證了量表的嚴謹性和合理性。為確保量表條目的實用性，編制過程中重點考慮了以下幾個內(nèi)容：①條目內(nèi)容全面、具體，不僅包括癌癥病人本身疾病的需求，還包括癌性傷口的相關(guān)內(nèi)容，實現(xiàn)對癌性傷口病人的整體評估。②包含癌性傷口病人的需求，體現(xiàn)了癌性傷口的特點，如出血、氣味、滲液等，彌補了普適性量表的抽象和敏感性低等特點。且量表條目數(shù)目適中，語言通俗易懂，方便病人填寫，具有可操作性。

3.2 癌性傷口病人支持性照顧需求量表具有較好的信效度 效度是評價量表的正確性、準確度和有效性，即預(yù)測值與真實值的偏差大小[21]。為保證其準確性，本研究選用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度進行評價。本量表的I-CVI為0.83～1.00，S-CVI為0.94，說明量表內(nèi)容效度較好[19]；經(jīng)過兩次探索性因子分析結(jié)果顯示，量表的15個條目所屬因子載荷均≥0.5而在其他因子載荷均＜0.5，滿足因子載荷的標準；提取出特征值＞1的公因子4個，其貢獻率分別為20.957%、19.796%、17.905%、13.479%，累計方差貢獻率為72.137%，滿足結(jié)構(gòu)效度的要求。與此同時，條目所屬的因子與預(yù)構(gòu)想的結(jié)構(gòu)相近，說明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。信度是評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性[21]。本研究選用Cronbach'sα系數(shù)作為其評價指標。研究顯示，量表的Cronbach'sα系數(shù)越高，信度越好，一般要求達到0.7以上[21]。本研究量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.886，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.792～0.876，說明該量表的內(nèi)部一致性較好。

4 局限性

本研究由于人力的限制，咨詢的專家僅來自兩個省級城市，涉及地區(qū)較局限，可能造成信息偏倚，調(diào)查病人的樣本來源較局限，今后可擴大范圍，進行多中心大樣本試驗，并通過驗證性因子分析進一步驗證量表。

5 小結(jié)

本研究編制的癌性傷口病人支持性照顧需求量表包含生理需求、心理需求、健康信息需求、社會支持需求4個維度，共15個條目。經(jīng)過量表信效度評價可知，該量表內(nèi)部一致性信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度均達到標準，符合測量學的要求，可協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)人員客觀評估其需求，為癌性傷口病人的支持性照顧提供依據(jù)。