于桂香，張穎慧，劉聰穎，張 卨，王雅亭，王 琳，申 唯，童素梅

北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191

ICU病人由于病情危重，常因手術(shù)疼痛、意識障礙等原因引起躁動(dòng)，嚴(yán)重影響病人的治療安全。因此，身體約束在ICU病人中廣泛應(yīng)用，主要用于預(yù)防病人的自傷和他傷行為以及非計(jì)劃拔管，以保障治療的順利進(jìn)行[1]。身體約束是使用物理、環(huán)境或化學(xué)措施，控制一個(gè)人或其身體某一部位的行為活動(dòng)[2]。國外研究顯示，多所醫(yī)院或循證衛(wèi)生中心制定了身體約束的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)范其臨床應(yīng)用[2-7]。國內(nèi)針對身體約束的研究領(lǐng)域集中在身體約束的現(xiàn)狀、護(hù)士對身體約束的知信行調(diào)查及身體約束縮減行動(dòng)、身體約束評估量表制定、身體約束流程等方面[8-13]，尚未檢索到ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的研究報(bào)道。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的量化測評，是對護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行評價(jià)的工具[14]。一組既獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)并能較完整地表達(dá)評價(jià)要求的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是組成質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的關(guān)鍵?？茖W(xué)的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系對護(hù)理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用。因此，本研究采用文獻(xiàn)檢索法、德爾菲法、層次分析法，構(gòu)建ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，旨在為客觀評價(jià)臨床護(hù)士對病人實(shí)施身體約束的質(zhì)量和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 研究小組有8名成員組成，包括護(hù)理部副主任1名，研究生2名，護(hù)士長1名，ICU?？谱o(hù)士2名，護(hù)理骨干2名，主要任務(wù)是查閱文獻(xiàn)、搜集資料，編制專家咨詢表，遴選專家，并對專家的意見和結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和討論。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索Med Line、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及各國指南網(wǎng)，檢索日期為2008年1月—2019年12月。中文檢索關(guān)鍵詞為“約束/身體約束/ICU病人身體約束/保護(hù)性約束”，英文檢索關(guān)鍵詞為“restraint”“restraints”“physical restraint”“protective restraint”，并通過獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為年齡≥18歲的ICU身體約束病人；②研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)、類試驗(yàn)研究、指南、專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南不完整，或僅包含簡介、目錄、摘要等。由2名研究生檢索上述數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章閱讀全文進(jìn)行初篩，再由2名研究生在初篩的基礎(chǔ)上，對文獻(xiàn)再次進(jìn)行篩選，若有分歧則通過討論或由臨床專家仲裁決定是否納入。

1.3 專家函詢

1.3.1 設(shè)計(jì)專家函詢表 查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[2-13]，進(jìn)行專家訪談，并經(jīng)過小組討論，依據(jù)Avedis Donabedian提出的醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵，從約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3方面構(gòu)建評價(jià)內(nèi)容體系框架。初步擬定ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系咨詢表，主要內(nèi)容包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、17項(xiàng)二級指標(biāo)和26項(xiàng)三級指標(biāo)。第1輪專家函詢問卷包括卷首語、函詢內(nèi)容和專家基本信息3個(gè)部分。卷首語介紹了研究目的、研究方法和正確填表方法。專家對指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)Likert 5級評分法，“很不重要”計(jì)1分，“很重要”計(jì)5分。專家基本信息包括姓名、工作單位、職稱、學(xué)歷、工齡及工作領(lǐng)域，還包括專家對函詢內(nèi)容判斷依據(jù)的自我評價(jià)。

1.3.2 選擇函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU?？谱o(hù)士為具有本科及以上學(xué)歷，工作≥10年，中級及以上職稱；②護(hù)理管理者為具有本科及以上學(xué)歷，ICU工作≥5年，中級及以上職稱；③護(hù)理教育者為具有碩士及以上學(xué)歷，工作≥10年，副教授及以上職稱；④臨床醫(yī)生為具有博士學(xué)歷，工作≥10年，副主任醫(yī)師及以上職稱；⑤自愿參與并對本研究有較高的積極性。

1.3.3 資料收集方法 共進(jìn)行了3輪專家函詢，函詢問卷均以電子郵件發(fā)送，第1輪函詢發(fā)送郵件時(shí)間為2020年1月20日，第2輪函詢發(fā)送郵件時(shí)間為2020年3月9日，第3輪函詢發(fā)送郵件時(shí)間為2020年4月10日。第2輪及第3輪函詢問卷在收集、整理前1輪函詢意見的基礎(chǔ)上形成，根據(jù)前1輪函詢意見增加、刪減、修改評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)為：①重要性均分＞4.5分；②變異系數(shù)＜0.1；③滿分率＞80%。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以保留，任何一項(xiàng)不滿足時(shí)參考專家意見，最后經(jīng)研究小組集體討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，定性資料用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，定量資料采用描述性分析和非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等，分析專家函詢結(jié)果的可信度。應(yīng)用SPSSAU軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 選取北京市5所三級甲等醫(yī)院的13名ICU臨床護(hù)理專家、1名ICU醫(yī)生和3名北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理教育者進(jìn)行專家函詢。年齡＜45歲16人，≥45歲1人；工作年限10～20年15人，21～30年2人；博士4人，碩士2人，本科11人；中級職稱12人，副高級職稱4人，正高級職稱1人；護(hù)士長5人，ICU?？谱o(hù)士12人。

2.2 專家的積極程度 專家的積極程度以問卷的回收率和提出意見的專家比例表示。3輪專家函詢均發(fā)放問卷17份，回收問卷17份，其中有效問卷17份，有效回收率均為100%。第1輪函詢10名（58.8%）專家提出意見，第2輪函詢7名（41.2%）專家提出修改意見，第3輪函詢3名（17.6%）專家提出修改意見，說明專家對本研究的參與積極性高。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)用Cr表示，計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca為專家的判斷系數(shù)，Cs為專家對研究內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.947，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.906。第2輪專家的判斷系數(shù)為0.929，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.897。第3輪專家的判斷系數(shù)為0.941，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.903。

2.4 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度用重要性評分和滿分率表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，重要性評分的滿分率越高，變異系數(shù)越小，說明專家意見越集中。第1輪函詢各指標(biāo)的重要性評分為4.00～5.00分，滿分率為56.25%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.343，肯德爾和諧系數(shù)為0.182(P＜0.01)。第2輪函詢各指標(biāo)的重要性評分為4.76～5.00分，滿分率為82.35%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.139，肯德爾和諧系數(shù)為0.169(P＜0.01)。第3輪函詢各指標(biāo)的重要性評分為4.88～5.00分，滿分率為88.24%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.066,肯德爾和諧系數(shù)為0.593(P＜0.01)。

2.5 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容 第1輪專家函詢問卷包含約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3項(xiàng)一級指標(biāo)、17項(xiàng)二級指標(biāo)和26項(xiàng)三級指標(biāo)。結(jié)合函詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果和專家建議，研究小組經(jīng)討論后刪除二級指標(biāo)7項(xiàng)，新增三級指標(biāo)2項(xiàng)。結(jié)合第2輪函詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果和專家意見，研究小組經(jīng)討論后刪除三級指標(biāo)1項(xiàng)，將三級指標(biāo)中“重癥監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比”和“冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）床護(hù)比”合并。第3輪專家函詢時(shí)專家對各條目意見的集中程度高，說明專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。結(jié)合第3輪專家意見，將三級指標(biāo)中“每班應(yīng)用住院病人非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行約束指證評估”“每班記錄病人約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況”改為“身體約束評估方法正確率”“護(hù)理記錄頻次合格率”。最終形成了包含3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和26項(xiàng)三級指標(biāo)的ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，見表1。

表1 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系各級指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性 本研究是在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于德爾菲法對17名專家進(jìn)行3輪函詢后最終形成的。函詢專家來自不同學(xué)科、不同崗位，且均有較高的職稱和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，說明專家有一定的代表性[15]，3輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均在0.9左右，說明專家的權(quán)威性好，研究結(jié)果可靠且有較高的可信度[16]。所有指標(biāo)均滿足重要性均數(shù)＞4.5分、變異系數(shù)＜0.1、滿分率＞80%的標(biāo)準(zhǔn)，說明本研究結(jié)果得到了大多數(shù)專家的一致認(rèn)可，體現(xiàn)指標(biāo)的科學(xué)性。

3.2 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有全面性和可操作性 Avedis Donabedian被稱為美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父，他在1969年第1次提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量概念的三維內(nèi)涵，從而建立了各國沿用至今的醫(yī)療質(zhì)量評估范式。此理論被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，是各國建立護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)的主要理論基礎(chǔ)[17-18]。本研究從約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3個(gè)維度構(gòu)建評價(jià)內(nèi)容體系框架，細(xì)化出10項(xiàng)二級指標(biāo)和26項(xiàng)三級指標(biāo)，共同組成了一套完整的約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，體現(xiàn)了全面性。護(hù)理管理者和臨床護(hù)士可通過該指標(biāo)體系，通過他查和自查的方法逐條檢查身體約束行為是否規(guī)范或有無遺漏，確保病人身體約束質(zhì)量，體現(xiàn)了可操作性。

3.3 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有實(shí)用性 本研究身體約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建通過專家將指標(biāo)賦權(quán)，計(jì)算出身體約束評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重。一級指標(biāo)中權(quán)重最高的是約束過程面（0.610），二級指標(biāo)中權(quán)重較高的是床護(hù)比（0.743）、實(shí)施身體約束管理（0.371）和不良結(jié)局（0.573），三級指標(biāo)中組合權(quán)重前三項(xiàng)指標(biāo)分別是床護(hù)比達(dá)標(biāo)（0.122）、護(hù)理觀察內(nèi)容合格率（0.072）和護(hù)理記錄頻次合格率（0.066）。有研究顯示，身體約束在某種程度上作為了ICU護(hù)理人力不足的代償，護(hù)患比是身體約束使用的影響因素[19-20]。與本評價(jià)體系二級指標(biāo)中床護(hù)比權(quán)重較高結(jié)果一致，提示護(hù)理管理者應(yīng)合理排班，動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源，保證床護(hù)配比達(dá)標(biāo)。相關(guān)指南也特別指出，對于約束病人，護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注，并且嚴(yán)防不良結(jié)局的發(fā)生[21-22]。本指標(biāo)體系提供了客觀的評價(jià)指標(biāo)，避免護(hù)理管理者和臨床護(hù)士進(jìn)行主觀的評價(jià)，使護(hù)理管理者在臨床工作中能夠分析身體約束病人的執(zhí)行情況及未達(dá)標(biāo)條目與臨床執(zhí)行難點(diǎn)，便于管理者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題，有利于指導(dǎo)臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具有實(shí)用性。除此之外，相關(guān)指南特別強(qiáng)調(diào)了在身體約束之前應(yīng)當(dāng)對病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，并且要充分獲得病人或家屬的知情同意[21-23]，這些內(nèi)容在本研究形成的指標(biāo)體系中也有所體現(xiàn)。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用文獻(xiàn)檢索法、德爾菲法和層次分析法，構(gòu)建了ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)和26項(xiàng)三級指標(biāo)，通過系統(tǒng)優(yōu)化，將指標(biāo)逐步細(xì)化，保障了指標(biāo)體系的科學(xué)性、全面性、可操作性和實(shí)用性[24]，為評價(jià)約束質(zhì)量提供依據(jù)。由于該身體約束評價(jià)指標(biāo)體系目前未在臨床中應(yīng)用，下一步課題組將在臨床使用的過程中檢驗(yàn)指標(biāo)的特異性和敏感性，同時(shí)進(jìn)一步完善指標(biāo)體系的內(nèi)容。