范慧敏

（河南省三門峽市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南三門峽472000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是持續(xù)發(fā)生的≥2次自然流產(chǎn)現(xiàn)象，發(fā)生具體病因不明，子宮動(dòng)脈對胎盤供血情況是疾病發(fā)生的相關(guān)性因素之一，妊娠后子宮的營養(yǎng)來源依靠子宮動(dòng)脈血流，良好的動(dòng)脈血流為胚胎發(fā)育及胎兒生長提供充足的血氧供應(yīng)；正常婦女的婦科超聲聲像圖中子宮動(dòng)脈血流在收縮期呈急速的升高與下降，相應(yīng)的舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)頻譜切跡，而妊娠婦女隨著孕周增加該切跡逐漸消失，有研究認(rèn)為母嬰不良結(jié)局與舒張?jiān)缙谇雄E有一定的相關(guān)性[1]。本文為探討妊娠早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦的雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)變化與舒張?jiān)缙谇雄E情況對妊娠結(jié)局的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性收集2017年2月至2019年3月本院診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)且存在子宮動(dòng)脈各血流參數(shù)異常孕婦35例為觀察組，選擇同期30例無流產(chǎn)病史但孕后發(fā)生子宮動(dòng)脈血流異常孕婦為對照1組，25例產(chǎn)檢示子宮動(dòng)脈血流正常妊娠孕婦為對照2組。觀察組年齡22～38歲，平均（33.04±3.10）歲；對照1組年齡21～40（34.31±3.53）歲；對照2組年齡22～41（35.00±3.02）歲。三組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周均＜12周；②觀察組均有明確的2次以上流產(chǎn)病史；③既往身體健康狀態(tài)良好；④均在我院產(chǎn)檢及分娩。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫性疾病、染色體異常、各種腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；②影響血流動(dòng)力學(xué)改變的相關(guān)疾病。

1.4 方法：采用Voluson 730 Pro彩色多普勒超聲診斷儀，選擇4～8MHz的探頭，以經(jīng)腹形式進(jìn)行子宮掃查。孕婦仰臥位，探查到宮頸、宮頸口后移動(dòng)探頭探查子宮、宮頸走形的動(dòng)脈，獲取血流頻譜圖像及左右兩側(cè)的收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）值、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）值及子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）值，計(jì)算兩側(cè)平均值。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察并比較各組子宮血流參數(shù)結(jié)果，為了明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)、舒張?jiān)缙谇雄E情況與妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，將流產(chǎn)定義為妊娠失敗，將母嬰不良妊娠結(jié)局定義為妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、低體重兒及早產(chǎn)，統(tǒng)計(jì)各組妊娠失敗例數(shù)及二次分組后的不良結(jié)局例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，妊娠失敗率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率等數(shù)據(jù)采用率表示，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)；血流參數(shù)指標(biāo)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠失敗率比較：觀察組妊娠失敗13例，對照1組妊娠失敗5例，對照2組妊娠失敗1例，觀察組妊娠失敗率明顯高于對照1組及2組（P=0.015）。

2.2 不同妊娠結(jié)局：90例孕婦中剔除19例妊娠失敗病例后，非正常妊娠結(jié)局25例，正常妊娠結(jié)局46例，正常妊娠結(jié)局組孕婦各參數(shù)均顯著低于非正常妊娠結(jié)局組（P＜0.05），詳見表1。

表1 比較子宮動(dòng)脈血流參數(shù)（±s）

表1 比較子宮動(dòng)脈血流參數(shù)（±s）

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2.3 各組子宮動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)平均值的比較：觀察組孕婦雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)各平均值結(jié)果均明顯高于對照1組及對照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照1組S/D平均值、RI平均值均高于對照2組，而PI平均值則顯著低于對照2組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)平均值比較（±s）

表2 兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)平均值比較（±s）

注：同對照1組比較，*P＜0.05；同對照2組比較，△P＜0.05

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2.4 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較：切跡組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與無切跡組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2值＝3.796，P值＝0.051），詳見表3。

表3 比較不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[n（%）]

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因有效識別的概率僅為50%左右[2]，除染色體異常、母體免疫功能異常、生殖道感染、宮頸機(jī)能異常等因素外，子宮動(dòng)脈血流灌注情況是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因之一；超聲是婦產(chǎn)科常用的輔助檢查手段，借助超聲掃查結(jié)果分析子宮動(dòng)脈血流情況有助于評估復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦的妊娠結(jié)局[3]。S/D、PI、RI是常用的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，正常妊娠婦女胚胎在著床后分泌的蛋白酶及絨毛對子宮蛻膜及螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生侵襲，破壞螺旋動(dòng)脈管壁，促使子宮動(dòng)脈隨著孕周的增加由屈曲變直，血管相應(yīng)變粗、管腔變大，同等條件下血流速度變快使得子宮獲得低阻高速的血流灌注，因此以上參數(shù)數(shù)值逐漸下降[4-5]。而子宮動(dòng)脈血流變化情況決定著子宮-胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示，相較于正常妊娠及孕后合并子宮動(dòng)脈血流異常孕婦而言，合并子宮動(dòng)脈血流異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦的兩側(cè)子宮動(dòng)脈S/D平均值、PI平均值、RI平均值更高，說明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史孕婦因各種原因抑制了胚囊滋養(yǎng)細(xì)胞對于螺旋動(dòng)脈的侵襲程度，后者經(jīng)受的破壞力較小，管壁彈性仍較大且擴(kuò)張不明顯甚至不擴(kuò)張，致使血流阻力大，母體血單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入絨毛間歇的容量減少，胎盤缺血缺氧，不利于胚胎的分化、發(fā)育與成長[6]，因此合并孕前子宮動(dòng)脈血流異常及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的孕婦妊娠失敗率最高。有學(xué)者認(rèn)為，在妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動(dòng)脈的侵蝕尚淺，與孕中晚期相比子宮動(dòng)脈各部血流仍主要以高阻狀態(tài)為主，相應(yīng)的子宮血流參數(shù)應(yīng)變化不大，但本研究結(jié)果中非正常妊娠結(jié)局孕婦的各項(xiàng)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)平均值均高于正常妊娠結(jié)局孕婦，提示在孕早期即使子宮動(dòng)脈尚未徹底構(gòu)成低速高阻狀態(tài)，但存在妊娠風(fēng)險(xiǎn)（包括各種妊娠期合并疾病及子宮動(dòng)脈血流異常）孕婦的S/D、PI等參數(shù)下降速度明顯較慢，即相同孕周時(shí)以上參數(shù)水平高于正常孕婦。

非孕婦女在正常情況下子宮動(dòng)脈多普勒超聲下為高阻力血流頻譜，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诖嬖谇雄E；正常妊娠婦女早期子宮動(dòng)脈血管發(fā)生阻塞性改變，且隨著孕周增加動(dòng)脈管腔變大、血流增多、阻力下降，舒張?jiān)缙谇雄E變淺甚至消失。大量研究證明合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限等孕婦的子宮-胎盤循環(huán)阻抗增高，PI值明顯升高，舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)特征性的波形切跡，本研究根據(jù)多普勒超聲檢查結(jié)果直接將所有孕婦二次分組為舒張?jiān)缙谇雄E組及無切跡組，統(tǒng)計(jì)的不良妊娠結(jié)局并未構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與納入的樣本量不足有關(guān)。但對比數(shù)據(jù)仍可在一定程度上表明子宮動(dòng)脈存在舒張?jiān)缙谇雄E，意味著螺旋動(dòng)脈侵蝕程度不佳，胎盤存在慢性供血不足的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)妊娠期合并疾病風(fēng)險(xiǎn)增高、不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增大，以低體重兒的預(yù)測最為顯著。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦合并子宮動(dòng)脈異常后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大，在妊娠早期進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)及舒張?jiān)缙谇雄E存在與否的觀察有助于不良妊娠結(jié)局的預(yù)警，利于臨床積極采取相關(guān)干預(yù)措施。