王東紅，李習(xí)文，劉 頡，李含章

（1.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.甘肅省慶陽市第二人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

顱內(nèi)動脈瘤屬于外科-神經(jīng)外科常見疾病，患者的顱內(nèi)動脈管壁上發(fā)生異常膨出，可發(fā)病于任何年齡階段的人群，年齡40～60 歲的中老年女性為好發(fā)人群，發(fā)病與患者的動脈硬化、感染以及創(chuàng)傷等因素有關(guān)。楊文芳[1]指出低氧環(huán)境致使其外周血紅細胞數(shù)量減少，并產(chǎn)生顯著的代償性增多問題，這時體內(nèi)的血液黏稠度升高，引起血流緩慢和血管內(nèi)壓力增高，約40%的人會發(fā)生血壓異常。目前，顱內(nèi)動脈瘤的治療手段較多，但每種手段的臨床療效參差不齊，高原地區(qū)的老年人顱內(nèi)動脈瘤治療方法選擇尤為關(guān)鍵，不僅關(guān)系著臨床療效，亦與患者的病情預(yù)后和機體狀態(tài)穩(wěn)定密切相關(guān)[2]。為了解高原地區(qū)老年顱內(nèi)動脈瘤治療有效適宜的手段，本文對醫(yī)院2018 年1 月-2019 年12 月用不同方法治療的60 例高原地區(qū)老年顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料進行分析，旨在探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的效果與應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2018 年1 月-2019 年12 月收治的高原地區(qū)老年顱內(nèi)動脈瘤患者60 例為對象，隨機分成對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標準：（1）影像學(xué)檢查證實顱內(nèi)動脈瘤；（2）患者自述突然或持續(xù)性頭痛，頭痛強烈，伴有惡心嘔吐、意識障礙等，克氏征檢查顯示陽性；（3）發(fā)病到入院就診時間≤72h。排除標準：（1）聽說讀寫能力障礙者；（2）具有精神疾病史和（或）精神疾病者；（3）合并重大臟器器質(zhì)性損傷或功能障礙者。臨床資料：對照組男性11 例，女性19 例；年齡62～76 歲，平均（72.6±2.5）歲。觀察組男性10 例，女性20 例；年齡63～78 歲，平均（72.4±2.3）歲。兩組一般資料差異P＞0.05。研究通過倫理委員會批準，患者及（或）家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：開顱夾閉術(shù)。全身麻醉，以影像學(xué)確定動脈瘤位置，于側(cè)裂翼位置弧形切開，引流顱內(nèi)的腦脊液，仔細處理頭皮下組織和骨膜，顯露動脈瘤的位置，給血管后鉆孔，順著腦裂分離組織到動脈瘤處。用備好的動脈夾阻斷載瘤動脈，處理動脈瘤處的組織粘連，選擇動脈夾夾閉動脈瘤，仔細觀察夾閉后患者的瘤頸狀態(tài)，無異常時給患者止血，置入引流管，關(guān)閉手術(shù)切口，常規(guī)預(yù)防性給藥。

觀察組：血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。全身麻醉，手術(shù)過程中給患者全身肝素化，右側(cè)股動脈穿刺成功后置入導(dǎo)引管（6F），血管造影觀察動脈瘤的實際情況，了解動脈瘤和載瘤動脈的具體關(guān)系，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)微導(dǎo)管置入，引導(dǎo)至動脈瘤腔的中部；以備好的微導(dǎo)絲經(jīng)血管造影置入彈簧圈，觀察彈簧圈到動脈瘤內(nèi)時行致密填塞，術(shù)后給藥低分子肝素鈣與阿司匹林。

兩組均接受常規(guī)對癥治療，給藥降壓、止痛和吸氧等，監(jiān)測血氧飽和度和血壓、脈搏等。

1.3 觀察指標

①檢測患者治療當天和治療7d 時的MMP-9與NSE 水平。②觀察和記錄患者治療期間發(fā)生感染、神經(jīng)功能損傷和腦水腫、腦血管痙攣等常見并發(fā)癥。③隨訪患者治療6 個月的生活自理能力，用ADL 量表調(diào)查患者的日常生活能力，包括日常生活中的進餐和梳洗、穿衣與如廁等，總分100分，評分高說明生活自理能力強。④隨訪患者治療1 年后的生存狀況，包括患者的偏癱殘疾、動脈瘤破裂、死亡和生存等情況，了解患者的遠期療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件計算計數(shù)資料（%）與計量資料（）；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清MMP-9 和NSE 水平

治療后MMP-9、NSE 低于治療前，觀察組MMP-9、NSE 低于對照組，P＜0.05。（見表1）。

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

2.2 并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 并發(fā)癥（n，%）

2.3 生活自理能力

治療后ADL 評分高于治療前，觀察組ADL 評分高于對照組，P＜0.05。（見表3）。

表3 生活自理能力（）

表3 生活自理能力（）

2.4 隨訪遠期療效

觀察組隨訪1 年的偏癱殘疾率和動脈瘤破裂率、死亡率低于對照組，生存率高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 隨訪遠期療效（n，%）

3 討論

高原地區(qū)的人群發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險大，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，高原地區(qū)的人群血壓異常率超過40%，藏族地區(qū)高血壓患病率高于平原地區(qū)4 倍。人長期處在高原環(huán)境下，體內(nèi)的血壓自動調(diào)節(jié)節(jié)律會產(chǎn)生較大的改變，這種改變會增加人的急性高原肺水腫發(fā)病率。彭晨等[3]指出高原地區(qū)的環(huán)境處于低氧狀態(tài)，這會致使人的紅細胞出現(xiàn)代償性增生，對血小板的生理活性和功能影響很大。高原缺氧環(huán)境會對人的血小板反應(yīng)素造成較大的影響，致使血小板凝血酶敏感蛋白產(chǎn)生很大的變化，導(dǎo)致患者的凝血狀態(tài)異常，發(fā)生動脈硬化和腦血管疾病的風(fēng)險顯著升高。楊海明等[4]指出顱內(nèi)動脈瘤患者的血清MMP-9 水平明顯升高，這種物質(zhì)由巨噬細胞和上皮細胞產(chǎn)生。血清NSE 一般在人的神經(jīng)細胞中，屬于特異性高的胞內(nèi)蛋白，監(jiān)測NSE 水平的變化，能反映人的神經(jīng)元損傷情況，臨床上常用該物質(zhì)監(jiān)測腦損傷造成的神經(jīng)元損傷程度，能對患者的病情治療進行科學(xué)合理的指導(dǎo)。

開顱夾閉術(shù)是常用的顱腦動脈瘤治療手段，這種方法主要是將動脈瘤所處的部位夾閉結(jié)扎，減輕或控制動脈瘤出血，緩解出血對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的壓迫，有效恢復(fù)患者的腦部血運[5]。但臨床經(jīng)驗指出，開顱夾閉術(shù)需要較長的手術(shù)時間，手術(shù)操作對患者造成的創(chuàng)傷較大，葉軍等[6]指出開顱夾閉術(shù)后患者需要較長時間的恢復(fù)，手術(shù)操作難度較大，且存在較大的風(fēng)險，手術(shù)遠期療效欠佳，手術(shù)遠期成功率為65.79%，明顯低于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的86.84%。本次用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的高原地區(qū)老年顱內(nèi)動脈瘤患者的病情改善優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，治療7d 后檢測得患者的MMP-9、NSE 水平顯著降低，與申桂廣[7]研究中該方面結(jié)果差異不大。觀察未見患者產(chǎn)生較大的并發(fā)癥，6.7%的患者發(fā)生感染和腦水腫，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%顯著低于開顱夾閉術(shù)的26.7%。用ADL量表評價患者的日常生活能力顯著改善，評分從（68.3±10.5分）提高到（89.5±6.2分），高于開顱夾閉術(shù)患者的（73.8±6.0分），說明患者的生活自理能力得到提高，與丁邵峰[8]研究中該方面結(jié)果差異不大。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有微創(chuàng)術(shù)式的特點，手術(shù)操作是以影像學(xué)引導(dǎo)，栓塞操作是在患者的血管中進行，無需對患者進行開顱，相較于開顱夾閉術(shù)，該術(shù)式帶給患者機體的創(chuàng)傷小，不會留給患者較大的心理創(chuàng)傷[9-10]。由于手術(shù)操作的精確度高，所以術(shù)中能對患者的神經(jīng)進行有效的保護，可防止患者的神經(jīng)被手術(shù)操作牽拉或損傷，術(shù)后患者發(fā)生動脈瘤破裂的風(fēng)險低。何國軍等[11]指出血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療老年腦動脈瘤的手術(shù)效果優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，能明顯改善患者的Glasgow 預(yù)后評分，可使患者的病情得到有效的治療和恢復(fù)，亦可減少手術(shù)操作對老年患者腦神經(jīng)的損傷，遠期療效顯著。對患者治療后1年時隨訪得出，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的患者發(fā)生偏癱殘疾率3.3%，動脈瘤破裂率0.0%，死亡率3.3%，低于開顱夾閉術(shù)的23.3%，13.3%，20.0%，生存率96.7%高于開顱夾閉術(shù)的80.0%，與上述何國軍等研究中該方面結(jié)果差異不大。說明血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更適用于老年腦動脈瘤患者，因為手術(shù)操作微創(chuàng)程度高，術(shù)中根據(jù)影像學(xué)操作，不會對患者的腦血管造成較大的損傷，也不會較大程度的影響患者的腦功能，可確?；颊咝g(shù)后病情穩(wěn)定恢復(fù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后發(fā)生近遠期并發(fā)癥的風(fēng)險小，且患者的機體狀態(tài)穩(wěn)定，日常生活能力能有效提高[12]。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)在高原地區(qū)老年顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用價值高，可獲得良好的療效，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期療效高，能明顯改善患者的生活自理能力。