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        運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖診斷冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變假陰性結(jié)果的影響因素分析

        2021-09-03 13:10:20張博潘曉芳隋春興賈曉東沈佳奇孫飛一于昊盛一潔
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:陰性負(fù)荷冠心病

        張博,潘曉芳,隋春興,賈曉東,沈佳奇,孫飛一,于昊,盛一潔

        通過(guò)室壁運(yùn)動(dòng)分析評(píng)價(jià)有無(wú)心肌嚴(yán)重缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(ESE)技術(shù)作為診斷穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD)的一線檢查手段,以其多功能性和無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的特點(diǎn)在臨床工作中占有重要地位,常作為中等風(fēng)險(xiǎn)患者的首選檢查手段[1-3]。雖然ESE 的敏感度和特異度均好于平板運(yùn)動(dòng)心電圖,但在日常工作中仍有與冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果不一致的情況出現(xiàn),尤其是假陰性數(shù)量相對(duì)較多,這可能會(huì)使部分患者錯(cuò)過(guò)及時(shí)干預(yù)的時(shí)機(jī),也會(huì)造成臨床醫(yī)生解讀報(bào)告時(shí)的困惑[1-2,4]。本回顧性研究旨在分析ESE假陰性結(jié)果的獨(dú)立相關(guān)因素,以提升ESE 在SCAD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        研究對(duì)象:2014年10 月至2020年8 月期間在大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院行ESE 檢查的疑似SACD 或需要評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能的患者共605例,所有患者均在檢查前1 個(gè)月至檢查后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了CAG 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)靜息超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常;(2)心肌病、心臟瓣膜病、左心室射血分?jǐn)?shù)減低;(3)嚴(yán)重心律失常;(4)未達(dá)到目標(biāo)心率[85%×(220-年齡)次/min]且ESE 陰性結(jié)果。通過(guò)病歷系統(tǒng)和問(wèn)卷調(diào)查收集患者的基線資料:高血壓、糖尿病、血脂、冠心病家族史、吸煙情況等,并根據(jù)2018年中國(guó)SCAD 診斷與治療指南[3],應(yīng)用年齡、性別和癥狀計(jì)算冠心病試驗(yàn)前概率(pre-test probability,PTP)。通過(guò)病歷系統(tǒng)及導(dǎo)管室影像系統(tǒng)收集CAG 和血運(yùn)重建資料。

        儀器:使用VE-9 彩色超聲診斷儀(通用電氣公司,美國(guó))和Artida-880 彩色超聲診斷儀(東芝,日本),內(nèi)置運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分析軟件,探頭頻率2~4 MHz,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷設(shè)備采用Marguette T-2100 自動(dòng)平板跑步機(jī)(GE,美國(guó)),配有運(yùn)動(dòng)心電圖操作系統(tǒng);試驗(yàn)由一位超聲醫(yī)生和一位臨床醫(yī)生操作完成。

        ESE 檢查流程:所有患者在檢查前停用β 受體阻滯劑至少24 h。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)采用Bruce 或Naughton 方案,全過(guò)程進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)并記錄各階段癥狀、血壓、心率、代謝當(dāng)量,并在試驗(yàn)結(jié)束后根據(jù)癥狀、ST段改變和運(yùn)動(dòng)時(shí)間計(jì)算DUKE評(píng)分。在靜息及運(yùn)動(dòng)終止后1 min 內(nèi)分別采集心尖四腔、兩腔、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、乳頭肌短軸切面動(dòng)態(tài)圖像各至少三個(gè)心動(dòng)周期[5-6]。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo):達(dá)到目標(biāo)心率;出現(xiàn)嚴(yán)重缺血(室壁運(yùn)動(dòng)異?!? 個(gè)左心室節(jié)段;心電圖ST段下移≥2 mV 或抬高>1 mV;嚴(yán)重的心絞痛癥狀);其他嚴(yán)重并發(fā)癥;患者勞累無(wú)法堅(jiān)持[5-6]。

        ESE 結(jié)果分析:應(yīng)用軟件將運(yùn)動(dòng)前、后超聲圖像進(jìn)行對(duì)比,對(duì)左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度、增厚率及心腔大小進(jìn)行分析。室壁運(yùn)動(dòng)積分采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)推薦的16 節(jié)段法[7],當(dāng)誘導(dǎo)出室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)分值相應(yīng)增加,即陽(yáng)性結(jié)果。室壁與冠狀動(dòng)脈供血關(guān)系根據(jù)2015年ASE 腔室定量指南[7]分析。假陰性結(jié)果定義為ESE 陰性而CAG 發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變。

        冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn):在CAG 檢查中發(fā)現(xiàn)至少一支心外膜下主要冠狀動(dòng)脈血管或其主要分支內(nèi)徑減少≥70%或左主干內(nèi)徑減少≥50%[8]。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);分類(lèi)變量以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確概率法。將組間比較P<0.1 的候選變量納入多因素Logistic 回歸模型以確定各因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。另隨機(jī)抽取30例患者圖像用于ESE結(jié)果在觀察者間的一致性評(píng)價(jià),兩位醫(yī)生根據(jù)圖像判斷是否有室壁運(yùn)動(dòng)積分變化的定性指標(biāo)一致性評(píng)價(jià)Kappa 值為0.82。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        605例患者基線特征:年齡37~79 歲,平均年齡為(59.24±7.68)歲,平均體重指數(shù)(BMI)為(25.78±2.94)kg/m2,其中男性占53.9%,門(mén)診來(lái)源占24.3%,住院來(lái)源占75.7%。常見(jiàn)的 ESE檢查原因是胸痛和(或)胸悶(79.0%)、呼吸困難(10.1%)、心電圖ST段改變(10.6%)、冠心病(10.2%)。檢查前平均PTP 為(44.50±15.11)%。常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素有高血壓(50.1%)、血脂異常(36.2%)、糖尿?。?2.6%)、吸煙(30.1%)、冠心病家族史(6.4%)。

        CAG 及血運(yùn)重建結(jié)果:605例患者中有173例(28.6%)為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者(為CAG 陽(yáng)性患者)。173例患者中,血管狹窄70%~<90%者47例(27.2%),血管狹窄≥90%者126例(72.8%);單支病變112例(64.7%),多支病變61例(35.3%);伴有Rentrop 1 級(jí)以上的側(cè)支循環(huán)者23例(13.3%)。173例患者共258 條外膜下冠狀動(dòng)脈主要血管存在嚴(yán)重病變(為CAG 陽(yáng)性血管),其中56 條(21.7%)血管狹窄70%~<90%,202 條(78.3%)血管狹窄≥90%,24 條(9.3%)伴有側(cè)支循環(huán);存在嚴(yán)重病變的左前降支115 條(44.6%),右冠狀動(dòng)脈55 條(21.3%),左回旋支88 條(34.1%)。CAG 術(shù)中行冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查的血管5 支,發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)4例,冠狀動(dòng)脈夾層1例。173例患者中,有115例患者的172 條血管進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈介入治療,共置入186 枚支架,5例患者接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

        ESE 診斷效能:以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn),605例患者中,真陰性409例(真陰性組),假陰性41例(假陰性組),真陽(yáng)性132例(真陽(yáng)性組),假陽(yáng)性23例(假陽(yáng)性組)。ESE 對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的診斷敏感度為76.3%(132/173),特異度為94.7%(409/432),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.2%(132/155),陰性預(yù)測(cè)值為90.9%(409/450)。

        假陰性組與真陰性組患者的基本特征及心動(dòng)圖特征比較(表1):兩組間男性、糖尿病、PTP、DUKE 評(píng)分分級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而冠心病家族史、DUKE 評(píng)分、超聲心動(dòng)圖參數(shù)、ESE 圖像質(zhì)量等其他指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

        多因素Logistic 回歸分析顯示,ESE 陰性結(jié)果中,假陰性結(jié)果的獨(dú)立相關(guān)因素包括男性(OR=5.066,95%CI:1.663~15.436,P=0.004)和糖尿?。∣R=3.493,95%CI:1.414~8.629,P=0.007)。

        假陰性患者與真陽(yáng)性患者CAG 特征比較:在患者水平(表2),173例CAG 陽(yáng)性患者中出現(xiàn)41例(23.7%)假陰性結(jié)果。與真陽(yáng)性患者比,假陰性患者的冠狀動(dòng)脈狹窄70%~<90%患者比例較高,多支病變患者比例較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而男性、年齡、側(cè)支循環(huán)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。在病變血管水平(表3),258 條CAG 陽(yáng)性血管中,假陰性血管127 條(49.2%)。與真陽(yáng)性血管相比,假陰性血管的冠狀動(dòng)脈狹窄70%~<90%、病變血管及側(cè)支循環(huán)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

        表2 173例CAG 陽(yáng)性患者中假陰性患者與真陽(yáng)性患者的基本特征及CAG 特征比較 [例(%)]

        表3 258 條CAG 陽(yáng)性血管中假陰性血管與真陽(yáng)性血管的CAG 特征比較 [條(%)]

        3 討論

        ESE 假陰性結(jié)果往往導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)適宜的干預(yù)時(shí)機(jī)或造成臨床醫(yī)生的困惑,進(jìn)而增加下游檢查費(fèi)用[1-2,5]。臨床上一般認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變,這往往也是國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生通過(guò)介入手段干預(yù)的重要標(biāo)準(zhǔn),因此,本研究選擇70%以上狹窄作為ESE 診斷實(shí)驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)截點(diǎn)值[9]。本研究中,605例接受了CAG 的患者中,僅173例(28.6%)有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變(CAG 陽(yáng)性),相對(duì)較低的檢出率和臨床醫(yī)生通常把ESE 作為中-低風(fēng)險(xiǎn)患者排除冠心病的手段有關(guān),也反映了目前PTP 對(duì)患者患病風(fēng)險(xiǎn)的高估[2]。CAG 陽(yáng)性患者中出現(xiàn)了41例(23.7%)ESE 假陰性結(jié)果,低于Jang 等[10]針對(duì)亞洲人群類(lèi)似研究的結(jié)果(31.9%),這可能和該研究使用50%狹窄作為診斷閾值導(dǎo)致更多的假陰性病例有關(guān)。

        本研究發(fā)現(xiàn)男性、糖尿病與ESE 陰性患者中的假陰性結(jié)果相關(guān),這可以用該類(lèi)患者有更高的冠心病患病率來(lái)解釋[11-12]。PTP 綜合性別、年齡和癥狀來(lái)預(yù)測(cè)患者冠心病患病概率,發(fā)現(xiàn)假陰性組的PTP高于真陰性組,因此對(duì)高PTP 的ESE 陰性患者應(yīng)做更謹(jǐn)慎的解讀。DUKE 評(píng)分則根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間,ST段下移程度及運(yùn)動(dòng)中癥狀來(lái)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),假陰性組中DUKE 評(píng)分中和高風(fēng)險(xiǎn)患者的比例更高提示其具有一定矯正ESE 假陰性結(jié)果的作用[13]。但調(diào)整潛在混雜因素后,上述4 個(gè)數(shù)據(jù)中只有性別和糖尿病是ESE 假陰性結(jié)果獨(dú)立相關(guān)因素[14]。此外根據(jù)我們?nèi)粘5墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn),未添加超聲對(duì)比劑,恢復(fù)期采集圖像時(shí)心率恢復(fù)過(guò)快等也可能會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)[5-6],但這些因素在本研究中沒(méi)有被加入或沒(méi)有得出有意義的結(jié)果。

        本研究還從另一種比較中發(fā)現(xiàn),在CAG 嚴(yán)重病變患者中,其冠狀動(dòng)脈最重狹窄程度和累及范圍在假陰性和真陽(yáng)性組間亦有顯著差異,冠狀動(dòng)脈70%~<90%狹窄和單支病變更多的出現(xiàn)在假陰性患者中,這一方面可能和臨界病變的血管仍具有足夠的血流儲(chǔ)備有關(guān),另一方面也和缺血程度較輕,相對(duì)更不容易被ESE 所識(shí)別相關(guān)[1-2,4]。伴有側(cè)支循環(huán)在病例組間沒(méi)有差異,和側(cè)支循環(huán)無(wú)法對(duì)負(fù)荷誘導(dǎo)的心肌缺血提供保護(hù)作用的既往研究結(jié)論一致[15],這可能與伴有側(cè)支的病例往往病變較重或者提供側(cè)支的血管本身亦有狹窄相關(guān)。而以病變血管為樣本進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),伴有側(cè)支供血及左前降支病變均顯示出組間差異及與假陰性結(jié)果間的獨(dú)立相關(guān)性,這可能是因?yàn)閭?cè)支循環(huán)緩解負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血的作用只能在單支血管層面上體現(xiàn),而左前降支血管供血心肌節(jié)段數(shù)多,缺血更易被識(shí)別。

        目前的歐洲SCAD指南建議,在PTP為50%~85%的中-高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者中,ESE 是首選的診斷工具,因?yàn)樵絹?lái)越多的證據(jù)證明,冠狀動(dòng)脈功能成像可以在藥物或血運(yùn)重建治療之間做出適當(dāng)?shù)倪x擇[1-2,15]。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)共識(shí),ESE 在PTP 中等患者的診斷中也起到重要作用[3]。而據(jù)國(guó)家心血管病中心牽頭的多中心研究結(jié)果顯示,我國(guó)冠心病患者中20.9%的支架置入和16.0%的藥物治療指征的選擇分別存在應(yīng)用過(guò)度和應(yīng)用不足的問(wèn)題,其根本原因在于我國(guó)負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用率較低(2.7%),這種指征的選擇不適宜(常見(jiàn)于解剖狹窄但心肌并不缺血)反而進(jìn)一步增加患者的手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用和遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率[16-17]。但根據(jù)貝葉斯原理,檢查者冠心病風(fēng)險(xiǎn)的增加也會(huì)導(dǎo)致假陰性數(shù)量的增加[18],故歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南提出ESE 結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者PTP、負(fù)荷試驗(yàn)表現(xiàn)及臨床特征進(jìn)行綜合解讀[2,19]。本研究發(fā)現(xiàn),ESE 陰性組中男性和糖尿病患者得到假陰性的可能性增加2.5~4.0 倍,因此對(duì)這些患者的ESE 陰性結(jié)果應(yīng)更謹(jǐn)慎地解讀。而冠狀動(dòng)脈狹窄程度70%~<90%和伴有側(cè)支循環(huán)使單支血管出現(xiàn)假陰性可能性升高了3~4 倍,這一現(xiàn)象可能和冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈功能影像技術(shù)原理的差異有關(guān):ESE 評(píng)價(jià)的是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低導(dǎo)致負(fù)荷狀態(tài)下因供需不匹配出現(xiàn)的心肌缺血,而CAG 評(píng)價(jià)的是冠狀動(dòng)脈狹窄程度。尤其需要提出的是,本研究中進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查的假陰性病例中1例為冠狀動(dòng)脈夾層,1例為血管正性重構(gòu),這說(shuō)明解剖和功能之間的技術(shù)差異可以很大程度解釋假陰性結(jié)果;深入理解這一特點(diǎn)有助于避免對(duì)ESE 結(jié)果的誤讀,以更有效地利用這項(xiàng)技術(shù)[20-21]。

        男性、糖尿病、冠狀動(dòng)脈狹窄程度70%~<90%、伴有側(cè)支循環(huán)和左前降支病變均與ESE 診斷SCAD患者嚴(yán)重病變的假陰性結(jié)果獨(dú)立相關(guān)。通過(guò)對(duì)這些因素的分析,可以提高操作者及臨床醫(yī)生對(duì)ESE 結(jié)果的解讀水平,進(jìn)而減少漏診,使ESE 在疑似冠心病人群中發(fā)揮更大的評(píng)估作用。未來(lái),通過(guò)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行更深入的研究,可以進(jìn)一步揭示ESE 假陰性結(jié)果的價(jià)值。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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