宋亞麗 張 琴 于力恒

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的退行性疾病。針灸療法可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無(wú)法手術(shù)者的替代療法[1]。推薦采用毫針刺法、刺絡(luò)拔罐法、溫針療法、灸法等，以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合[2]。但在臨床工作中，如何在眾多針灸療法中選擇優(yōu)勢(shì)治療方案尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文運(yùn)用多指標(biāo)決策分析法，篩選針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)方案，為臨床決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、The Co-chrane Library。其中中國(guó)知網(wǎng)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)博士學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“灸法”“針灸療法”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”；英文檢索詞為“acupuncture”“moxibustion”“knee osteoarthritis”“gonarthritis”，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020年7月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，改良的Jadad評(píng)分≥4分。②研究對(duì)象：膝骨關(guān)節(jié)炎患者，年齡、性別、國(guó)籍、種族、病例來(lái)源及病程長(zhǎng)短不限。③干預(yù)措施：觀(guān)察組采用針灸療法(針具、選穴、療程等不限)，對(duì)照組采用的治療方法不限。④結(jié)局指標(biāo)：干預(yù)措施的治療效果，描述為“治愈”“顯效”“有效”“無(wú)效”等；西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表和重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；②中文期刊外文版的文獻(xiàn)；③觀(guān)察組使用非針灸療法、包括針灸在內(nèi)的綜合療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.4 資料提取通過(guò)閱讀所獲得文獻(xiàn)的題目和摘要，結(jié)合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定初步納入的文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀全文確定是否最終納入。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并填表，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、樣本量、療程、干預(yù)措施、穴位選擇、結(jié)局指標(biāo)等。同時(shí)，根據(jù)改良的Jadad評(píng)分量表，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，選擇評(píng)分≥4分的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索結(jié)果：共檢索到文獻(xiàn)2749篇，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)2656篇，國(guó)外文獻(xiàn)93篇。用EndNote軟件剔除重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)566篇，與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)191篇，綜述與Meta分析179篇，個(gè)案和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)23篇，理論研究37篇，非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)25篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)89篇，使用非針灸療法或不以針灸為主要療法28篇，使用包括針灸在內(nèi)的綜合療法893篇，評(píng)價(jià)或結(jié)局指標(biāo)不符698篇。最終納入10篇。

2 運(yùn)用多指標(biāo)決策分析法進(jìn)行優(yōu)勢(shì)方案篩選

2.1 研究對(duì)象在納入的10項(xiàng)研究中，每個(gè)研究的觀(guān)察組的針灸療法作為一個(gè)治療方案。方案包括干預(yù)措施、主要穴位、治療周期等。納入方案的各項(xiàng)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 納入方案的各項(xiàng)數(shù)據(jù)

2.2 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)提取文獻(xiàn)中觀(guān)察組的改良Jadad評(píng)分、樣本量、治療周期、總有效率、治愈率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中改良Jadad評(píng)分f1、樣本量f2、總有效率f4、治愈率f5為效益型指標(biāo)(指標(biāo)值越大越好)，治療周期f3為成本型指標(biāo)(指標(biāo)值越小越好)。見(jiàn)表2。

表2 各方案評(píng)價(jià)指標(biāo)及數(shù)據(jù)

2.3 建立初始矩陣n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)fj(1≤j≤n)和m個(gè)方案Ai(1≤i≤m)構(gòu)成1個(gè)決策矩陣D=(xij)m×n則針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的初始矩陣為

2.4 構(gòu)造標(biāo)準(zhǔn)化矩陣將初始矩陣中的所有指標(biāo)通過(guò)極差變換法，轉(zhuǎn)化為無(wú)數(shù)量級(jí)差異的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)。極差變換法可以使效益型和成本型指標(biāo)都轉(zhuǎn)化為效益型指標(biāo)，且每個(gè)指標(biāo)都有最優(yōu)值1和最劣值0。對(duì)效益型指標(biāo)，用公式1；對(duì)成本型指標(biāo)，用公式2。則標(biāo)準(zhǔn)化矩陣R為

(公式1)

(公式2)

2.5 確定指標(biāo)權(quán)重熵值法是一種客觀(guān)賦權(quán)法，依據(jù)各指標(biāo)值所包含的信息量的大小來(lái)確定指標(biāo)權(quán)重。信息量越大，不確定性越小，熵值也越小;信息量越小，不確定性越大，熵值也越大。根據(jù)這種特性，用熵值來(lái)判斷指標(biāo)的離散程度，指標(biāo)的離散程度越大，該指標(biāo)對(duì)綜合評(píng)價(jià)的影響也就越大[37]。其優(yōu)點(diǎn)是權(quán)重不受主觀(guān)因素影響，依據(jù)客觀(guān)指標(biāo)信息來(lái)確定。

①使用線(xiàn)性比例變換法將初始矩陣D=(xij)m×n標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于效益型指標(biāo)，用公式3；對(duì)于成本型指標(biāo)，用公式4。

(公式3)

(公式4)

③分別計(jì)算第j個(gè)指標(biāo)的熵值ej、偏差度gj及權(quán)重wj。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 各指標(biāo)熵值、偏差及權(quán)重

偏差度gj=1-ej

各指標(biāo)權(quán)重由高到低依次為治愈率0.7220，治療周期0.1143,樣本量0.1133，Jadad評(píng)分0.0485，總有效率0.0019。

2.6 計(jì)算加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣將標(biāo)準(zhǔn)化矩陣R里各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值分別與表3各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的權(quán)重相乘得到加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣Z。

2.7 確定理想解與負(fù)理想解理想解A*的各評(píng)價(jià)指標(biāo)值為加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣中各指標(biāo)值的最優(yōu)值，負(fù)理想解A-的各評(píng)價(jià)指標(biāo)值為加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣中各指標(biāo)值的最劣解。見(jiàn)表4。

表4 理想解與負(fù)理想解

2.8 計(jì)算各方案到理想解和負(fù)理想解的距離利用公式5、6計(jì)算各方案到理想解和負(fù)理想解。見(jiàn)表5。

(公式5)

(公式6)

2.9 計(jì)算各方案的相對(duì)貼近度并按降序排列方案Ai的相對(duì)貼近度為Ci*=Si-/(Si*+Si-)。相對(duì)貼近度值越大，越接近優(yōu)勢(shì)方案。排序最優(yōu)即為滿(mǎn)意方案。見(jiàn)表5。

表5 各方案到理想解、負(fù)理想解的距離及相對(duì)貼近度

3 結(jié)果

所有方案按照相對(duì)貼近度值從大到小排序?yàn)锳8>A10>A7>A3>A4>A9>A6>A5>A1>A2?；谂R床證據(jù)，方案A8為最優(yōu)方案，即NX-DJ01智能電子針灸系統(tǒng)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最優(yōu)方案。具體方案為：梁丘與犢鼻一組，血海與內(nèi)膝眼一組，陰陵泉與陽(yáng)陵泉一組。智能電子針灸系統(tǒng)每一個(gè)輸出端口均分為正、負(fù)極，正極分別接到梁丘、血海、陽(yáng)陵泉3個(gè)腧穴上，負(fù)極分別接到犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉3個(gè)腧穴上。波形設(shè)置為疏密波，疏波頻率是密波頻率的1/5，疏波時(shí)間為5 s，密波時(shí)間為10 s，頻率：38 Hz±10%，每次治療30 min，每日1次，每周5次，1個(gè)療程為2周。

4 討論

多指標(biāo)決策是決策者基于多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)有限個(gè)方案的評(píng)價(jià)與排序，考慮如何在已有方案中選優(yōu)的一種方法[13]。研究中選取改良的Jadad評(píng)分、樣本量、治療周期、總有效率和治愈率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。改良Jadad評(píng)分≥4分可以保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量；樣本量的選擇可以排除因樣本量太小造成的療效指標(biāo)數(shù)據(jù)不具代表性；治療周期體現(xiàn)治療的時(shí)間成本；總有效率和治愈率體現(xiàn)治療方法的療效。

基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，NX-DJ01智能電子針灸系統(tǒng)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最優(yōu)方案,主要穴位多采用梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、犢鼻、內(nèi)膝眼、陰陵泉。本研究的不足之處在于，納入文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)方法不恰當(dāng)或未描述具體隨機(jī)方法，而且因?yàn)獒樉牟僮鞯姆请[蔽性，多數(shù)研究未報(bào)告盲法及分配隱藏方法。針灸醫(yī)生的技術(shù)操作水平及個(gè)體化操作較強(qiáng)等多因素，也導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的差異。目前臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)量表多樣[14]，導(dǎo)致相關(guān)研究可能采用不同的量表，增加了合并研究的困難。本研究只對(duì)使用VAS、WOMAC評(píng)價(jià)量表的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，對(duì)方案的提取不全面。希望能制定更加符合國(guó)人的統(tǒng)一量表或者有更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表，為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。