吳英 劉一凡 張同慶 阮焱

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（北京100026）

臀位是產(chǎn)科臨床上最常見(jiàn)的一種異常胎位，據(jù)報(bào)道足月臀位的發(fā)生率約3%～4%［1］，臀位陰道分娩時(shí)容易發(fā)生新生兒窒息、死產(chǎn)等并發(fā)癥［2-3］，因此臨床上常將初產(chǎn)臀位定為剖宮產(chǎn)指征，在中國(guó)約90%臀位選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)［4］。外倒轉(zhuǎn)術(shù)是糾正臀位的最有效方法，具有悠久的歷史，可增加臀位孕婦陰道分娩的機(jī)會(huì)。但該技術(shù)曾因母胎安全監(jiān)測(cè)手段有限，并發(fā)癥多而失敗率高，導(dǎo)致很長(zhǎng)一段時(shí)間在我國(guó)各醫(yī)院開(kāi)展明顯減少，幾乎消失［5］。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的顯現(xiàn)和降低剖宮產(chǎn)率工作的大力推廣，在麻醉技術(shù)的提高和超聲、胎心監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用下，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性得到有效保障，必將重新逐漸回歸到產(chǎn)科臨床常規(guī)中［6］。2020年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布的指南［7］中明確指出：應(yīng)向近足月的單胎臀位孕婦強(qiáng)烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)。本研究回顧性分析在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的單胎臀位孕婦的臨床資料共368 例，探討產(chǎn)次對(duì)外倒轉(zhuǎn)手術(shù)效果和母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2015年1月至2021年2月在我院產(chǎn)科行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的368 例單胎足月臀位孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)孕婦的產(chǎn)次將研究對(duì)象分為初產(chǎn)組228 例和經(jīng)產(chǎn)組140 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎臀位；（2）孕周37～40 周；（3）無(wú)陰道分娩禁忌癥；（4）有陰道試產(chǎn)和外倒轉(zhuǎn)的強(qiáng)烈意愿；（4）胎膜完整；（5）術(shù)前超聲提示胎盤(pán)和羊水正常，臍繞頸≤2 周；（6）胎心監(jiān)護(hù)正常；（7）子宮無(wú)瘢痕；（8）無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥。

1.2 研究方法 術(shù)前簽署外倒轉(zhuǎn)及剖宮產(chǎn)同意書(shū)，禁食禁水6～8 h，留置導(dǎo)尿，備皮備血。入手術(shù)室后建立靜脈通道，行B 超及胎心監(jiān)護(hù)再次確認(rèn)無(wú)異常。硬膜外麻醉成功后，孕婦取頭部稍低的仰臥位開(kāi)始外倒轉(zhuǎn)操作。操作中若出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、胎膜早破、胎兒窘迫等并發(fā)癥則立即行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)聯(lián)系新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助新生兒復(fù)蘇搶救。具體手術(shù)操作步驟如下：涂適量潤(rùn)膚油于孕婦腹部皮膚，雙人操作，術(shù)者位于孕婦右側(cè)，助手位于孕婦左側(cè)。術(shù)者雙手插入臀先露的下方，松動(dòng)胎臀后一只手將胎臀托出盆腔朝上，向胎背方向上推，另一只手反方向向下推動(dòng)胎頭，助手協(xié)助固定胎位，并順沿胎兒腹側(cè)，輕輕向骨盆入口方向推移，術(shù)者與助手交替操作，直至將胎頭轉(zhuǎn)至骨盆入口，而胎臀位于宮底部，此時(shí)認(rèn)為臀位成功轉(zhuǎn)至頭位。整個(gè)操作過(guò)程中加強(qiáng)B 超監(jiān)測(cè)，注意胎方位、胎心、胎盤(pán)情況。B 超確認(rèn)為頭位，且胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常，方可認(rèn)為外倒轉(zhuǎn)成功。若出現(xiàn)宮縮或胎心減慢立即停止操作，予吸氧和加快補(bǔ)液（林格液）進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎心恢復(fù)正常、無(wú)宮縮后再繼續(xù)操作。若倒轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)胎膜早破、胎兒窘迫（胎心減慢≥5 min）、胎盤(pán)早剝則立即行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。若手術(shù)操作3 次仍不能轉(zhuǎn)成頭位，則考慮外倒轉(zhuǎn)失敗，可擇期（≥39 周）行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。外倒轉(zhuǎn)成功后，門(mén)診定期產(chǎn)檢，若≥孕39 周仍無(wú)產(chǎn)兆，則入院催引產(chǎn)終止妊娠。1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、新生兒出生體質(zhì)量、外倒轉(zhuǎn)成功率、陰道分娩率、復(fù)轉(zhuǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組孕婦的手術(shù)孕周、孕前BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)產(chǎn)組的年齡大于初產(chǎn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of the basic information between the two groups ±s

表1 兩組孕婦基本資料的比較Tab.1 Comparison of the basic information between the two groups ±s

組別經(jīng)產(chǎn)組初產(chǎn)組t 值P 值例數(shù)140 228年齡（歲）34.59±3.74 31.14±3.30-9.25＜0.01孕周（周）37.84±0.73 37.82±0.72-0.14 0.89 BMI（kg/m2）21.69±2.43 22.07±2.94 1.27 0.20

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組孕婦臍帶長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)產(chǎn)組新生兒出生體質(zhì)量大于初產(chǎn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of the clinical indicators between the two groups ±s

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of the clinical indicators between the two groups ±s

組別經(jīng)產(chǎn)組初產(chǎn)組t 值P 值例數(shù)140 228新生兒體質(zhì)量(g)3 342.36±405.77 3 237.81±387.62-2.47 0.01臍帶長(zhǎng)度（cm）52.36±9.23 52.55±9.98 0.17 0.86

2.3 兩組孕婦外倒轉(zhuǎn)成功率及分娩方式比較 368例孕婦行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功152 例，總體外倒轉(zhuǎn)成功率41.30%，經(jīng)產(chǎn)組的倒轉(zhuǎn)成功率56.43%（79/140）高于初產(chǎn)組的成功率32.02%（73/228），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；總體陰道分娩率為33.97%（125/368），經(jīng)產(chǎn)組陰道分娩率50.00%（70/140）高于初產(chǎn)組24.12%（55/228），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。成功外倒轉(zhuǎn)后的孕婦總陰道分娩率82.24%（125/152），經(jīng)產(chǎn)婦88.61%（70/79），初產(chǎn)婦75.34%（55/73）。兩組的復(fù)轉(zhuǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦外倒轉(zhuǎn)成功率及分娩方式比較Tab.3 Comparison of the ECV success rate and delivery mode between the two groups 例（%）

2.4 兩組孕婦分娩結(jié)局比較 兩組孕婦的產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦分娩結(jié)局的比較Tab.4 Comparison of the delivery outcome between the two groups 例（%）

3 討論

外倒轉(zhuǎn)術(shù)是術(shù)者在孕婦腹部用手操作轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，將臀位或橫位胎兒糾正成頭位，以利于陰道分娩。這項(xiàng)技術(shù)在20 世紀(jì)80年代前在我國(guó)大量應(yīng)用，由于當(dāng)時(shí)缺乏有效的母胎監(jiān)護(hù)手段，也無(wú)麻醉和宮縮抑制劑等藥物的輔助措施，失敗率較高，母嬰并發(fā)癥也較多［5］，此后長(zhǎng)時(shí)間外倒轉(zhuǎn)在各大醫(yī)院很少開(kāi)展。近10年來(lái)隨著麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科等多學(xué)科聯(lián)合合作，外倒轉(zhuǎn)術(shù)重新受到關(guān)注，手術(shù)的安全性和可耐受性得到了大幅提高。2020年ACOG 指南指出外倒轉(zhuǎn)術(shù)的主要副作用是胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死產(chǎn)、母胎出血，所有這些并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%［7］。美國(guó)ACOG、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）都頒布了相關(guān)指南，認(rèn)為外倒術(shù)可避免剖宮產(chǎn)，應(yīng)向臀位孕婦強(qiáng)烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)［7-8］。目前我國(guó)尚無(wú)關(guān)于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的相關(guān)指南，相信在未來(lái)也會(huì)制定相應(yīng)的指南，以指導(dǎo)臨床工作。

3.1 產(chǎn)次對(duì)外倒轉(zhuǎn)成功及分娩結(jié)局的影響 外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功受很多因素的影響，其中孕婦的產(chǎn)次是重要的影響因素之一［9-11］。2016年BEUCKENS等［12］通過(guò)回顧性分析2 546 例病歷，發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦的外倒轉(zhuǎn)成功率（60%）明顯高于初產(chǎn)婦成功率（34%）。2019年MELO 等［13］對(duì)2 614 例外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)婦的成功率64%，初產(chǎn)婦的成功率40%。2019年龍俊青［14］等對(duì)358 例研究結(jié)果提示經(jīng)產(chǎn)婦的外倒轉(zhuǎn)成功率為79.1%，高于初產(chǎn)婦（62.6%）。本研究提示近6年來(lái)我院開(kāi)展的外倒術(shù)成功率為41.30%，經(jīng)產(chǎn)婦的成功率（56.43%）高于初產(chǎn)婦的成功率（32.02%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外諸多報(bào)道一致。這可能與經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，腹直肌的抵抗力弱，子宮的容受性更大，利于胎兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，操作更容易相關(guān)。倒轉(zhuǎn)成功后的復(fù)轉(zhuǎn)也是臨床上不能忽視的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)龍俊青等［14］研究顯示經(jīng)產(chǎn)婦的復(fù)轉(zhuǎn)率較初產(chǎn)婦高，但陰道分娩率也高于初產(chǎn)婦。本研究中的孕婦外倒轉(zhuǎn)成功后均在腹部繼續(xù)使用腹帶固定，維持頭先露的狀態(tài)并常規(guī)產(chǎn)前檢查，待胎頭入盆后方可停止使用腹帶。結(jié)果提示經(jīng)產(chǎn)組與初產(chǎn)組的復(fù)轉(zhuǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且經(jīng)產(chǎn)婦的陰道分娩率（50.00%）也明顯高于初產(chǎn)婦（24.12%），這可能與經(jīng)產(chǎn)婦曾經(jīng)歷過(guò)宮頸擴(kuò)張、宮頸更易軟化相關(guān)；而且年齡更成熟，心理接受程度更高，陰道分娩意愿更強(qiáng)烈，這些都利于成功陰道分娩。本研究結(jié)果提示我院外倒轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)產(chǎn)婦平均年齡略高于初產(chǎn)婦，這可能與我國(guó)的國(guó)情和生育政策相關(guān)。而兩組的新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后影響陰道分娩的因素 ACOG 2020年指南建議應(yīng)避免外倒術(shù)后立即引產(chǎn)，其認(rèn)為妊娠39 周前進(jìn)行引產(chǎn)可增加新生兒并發(fā)癥和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［7］。BURGOS等［15］的隊(duì)列研究（627例孕婦）顯示外倒轉(zhuǎn)成功后的剖宮產(chǎn)率為15%，而增加剖宮產(chǎn)率的因素包括：引產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)與分娩的間隔時(shí)間＜2 周、孕婦的BMI 過(guò)高、有剖宮產(chǎn)史。而LEVIN 等［16］研究結(jié)果提示引產(chǎn)并不影響成功外倒術(shù)后的剖宮產(chǎn)率，而初產(chǎn)婦更易最終剖宮產(chǎn)分娩，且外倒轉(zhuǎn)成功后距分娩的間隔時(shí)間與剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性，不提倡外倒轉(zhuǎn)成功后選擇性引產(chǎn)，除非存在母親或胎兒因素的引產(chǎn)指征。2020年CAHAN 等［17］對(duì)769 例外倒轉(zhuǎn)孕婦進(jìn)行多中心回顧性研究，發(fā)現(xiàn)成功外倒轉(zhuǎn)后的陰道分娩率87.3%，剖宮產(chǎn)率12.7%，其也認(rèn)為成功外倒轉(zhuǎn)與分娩的間隔時(shí)間對(duì)分娩方式無(wú)影響，初產(chǎn)婦、肥胖孕婦以及孕期體質(zhì)量增加過(guò)多的孕婦剖宮產(chǎn)率更高。本研究中我院成功外倒轉(zhuǎn)后孕婦的陰道分娩率82.24%（125/152），剖宮產(chǎn)率17.76%，手術(shù)指征是引產(chǎn)或產(chǎn)程中的胎兒窘迫和相對(duì)頭盆不稱，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致［11，18］。而外倒轉(zhuǎn)成功后剖宮產(chǎn)的具體原因有待未來(lái)進(jìn)一步的研究。文獻(xiàn)報(bào)道的影響臀位外倒轉(zhuǎn)成功的因素除了產(chǎn)次外，還包括胎盤(pán)位置、羊水量、臍帶是否繞頸、孕婦腹壁的厚度、宮縮抑制劑的使用等等［19-21］，這也是本文的局限性所在，未來(lái)可進(jìn)一步研究影響外倒轉(zhuǎn)的成功的相關(guān)因素，或建立外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的預(yù)測(cè)模型，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)能有效降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩。對(duì)于有陰道試產(chǎn)意愿的單胎臀位孕婦，術(shù)前經(jīng)過(guò)充分的咨詢與評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的監(jiān)測(cè)，提高手術(shù)安全性。并非所有的臀位孕婦都適合外倒轉(zhuǎn)術(shù)，需嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌癥，選擇合適的人群。經(jīng)產(chǎn)婦更容易外倒轉(zhuǎn)成功，且外倒轉(zhuǎn)成功后陰道分娩率更高，對(duì)于此類人群加強(qiáng)科學(xué)推廣與宣傳，可獲得更滿意的臨床效果。