陳章霞 梁鳳娟 朱泳儀

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院（廣州511430）

靜脈血栓是指下肢靜脈回流壓力降低、血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)而形成血栓的靜脈血管疾病，患者臨床多表現(xiàn)為下肢紅腫、肌肉疼痛和壓痛等癥狀，并伴有靜脈曲張、下肢潰瘍，嚴(yán)重者甚至引發(fā)急性肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者身心健康。研究顯示，性激素水平與靜脈血栓性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，孕產(chǎn)期產(chǎn)婦雌激素分泌增加，且活動(dòng)減少，血液常處于高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，圍產(chǎn)期產(chǎn)婦下肢靜脈血栓形成發(fā)病率為1%～2%，尤其對(duì)于肥胖、高齡等高危產(chǎn)婦，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［1-2］。早期采取及時(shí)、有效的措施進(jìn)行干預(yù)對(duì)預(yù)防血栓形成具有重要意義，目前臨床對(duì)預(yù)防及治療靜脈血栓的方法較多，但對(duì)于孕產(chǎn)婦孕期、產(chǎn)褥期和哺乳期階段干預(yù)的要求較高，無(wú)創(chuàng)性物理治療和護(hù)理干預(yù)是高危孕產(chǎn)婦預(yù)防靜脈血栓的主要方法［3-5］。空氣壓力波治療是目前臨床新型預(yù)防靜脈血栓的有效方式，具有無(wú)創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已在預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者下肢深靜脈血栓形成、腦血管病患者肢體康復(fù)等治療中廣泛應(yīng)用，但其用于高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防價(jià)值尚缺乏更多的臨床研究依據(jù)，故本文對(duì)此展開相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年10月至2020年10月于廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的400 例高危孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組兩組各200 例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)200 200年齡（歲）31.52±6.01 30.89±5.76 1.070 0.285體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）26.47±5.15 26.52±5.24 0.096 0.923孕周（周）38.69±1.20 38.55±1.22 1.157 0.248產(chǎn)次（次）2.18±1.01 2.24±1.12 0.563 0.574自然分娩［例（%）］147（73.50）152（76.00）0.331 0.565高危妊娠評(píng)分（分）9.54±2.10 9.40±2.21 0.649 0.516

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合以下至少一項(xiàng)因素的高危孕產(chǎn)婦：孕前肥胖，體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2；分娩年齡＞35 歲；產(chǎn)次≥3 次；抽煙史；孕產(chǎn)期制動(dòng)≥3 d；多胎妊娠；伴有子癇前期；體外受精/輔助生殖技術(shù)者；剖宮產(chǎn)；中骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)或手術(shù)助產(chǎn)；產(chǎn)程延長(zhǎng)；產(chǎn)后出血＞1 000 mL 或輸血史；早產(chǎn)；死胎；妊娠劇吐；產(chǎn)后合并全身性炎癥反應(yīng)；合并妊娠期糖尿病；伴有卵巢過(guò)度刺激綜合征者；（2）年齡≥18 歲；（3）產(chǎn)前Caprini 評(píng)分≤2 分，未實(shí)施抗凝藥物干預(yù)預(yù)防措施；（4）患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肢體伴有重度感染未得到有效控制者；（2）近期下肢深靜脈血栓形成者；（3）伴有大面積潰瘍性皮疹；（4）存在凝血功能障礙或出血傾向者；（5）合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（6）不穩(wěn)定性骨折者；（7）合并嚴(yán)重高熱。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)預(yù)防產(chǎn)后下肢靜脈血栓形成措施，包括體位干預(yù)，于產(chǎn)后6 h，協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，每2 小時(shí)定時(shí)翻身，調(diào)整體位；下肢鍛煉，按摩產(chǎn)婦雙下肢，指導(dǎo)產(chǎn)婦循序漸進(jìn)鍛煉下肢，如收縮四肢、伸展踝關(guān)節(jié)、緊繃肌肉、活動(dòng)足關(guān)節(jié)等；穿戴抗血栓壓力襪，攝入高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用空氣波壓力治療儀治療，自然分娩產(chǎn)婦約在產(chǎn)后12 h體力恢復(fù)，可自行坐起，生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀時(shí)，應(yīng)用空氣波壓力治療儀治療。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦約在12 ～24 h 后，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適癥狀時(shí)，開始應(yīng)用空氣波壓力治療儀治療。先對(duì)產(chǎn)婦身體狀況進(jìn)行評(píng)估，包括患者病情、神志、肢體情況（有無(wú)出血傾向）等；使用前檢查設(shè)備是否完好，選擇大小合適的充氣護(hù)套，足、腿與充氣護(hù)套接觸面可容下一指為宜，將接管口與壓力帶的接口連接，確保連接管道不折疊、扭曲等，壓力控制在40～50 mmHg 之間。治療過(guò)程中注意觀察患肢膚色變化情況，并詢問(wèn)患者的感覺(jué)，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療壓力。按照足部、小腿、膝部順序依次反復(fù)加壓，釋放壓力25 ～30 min/次，雙下肢按從左到右的順序，間隔30 min。1 ～2 次/d，持續(xù)治療7 ～10 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后下肢腫脹情況：分別于產(chǎn)前1 d 及產(chǎn)后1、3、7 d 測(cè)量產(chǎn)婦大腿及小腿周徑，產(chǎn)婦取仰臥位，使用軟皮尺測(cè)量，髕骨上緣20 cm 處為大腿周徑，脛骨粗隆下緣10 cm 處為小腿周徑。（2）比較兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)：采集空腹外周靜脈血5 mL，采用希森美康CA1500 型全自動(dòng)血凝儀運(yùn)用凝固法測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、活化部分凝血酶時(shí)間（TT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）水平，試劑盒購(gòu)于希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，采用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體（D-D）水平，采用美國(guó)ANALOGIC 公司無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)檢測(cè)血小板聚集率、血細(xì)胞比容、血漿黏度、血黏度。（3）比較兩組靜脈血流速度：于產(chǎn)前及產(chǎn)后7 d，行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，多切面掃查髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈，觀察血管結(jié)構(gòu)走形、內(nèi)膜厚度及光滑程度、血管腔內(nèi)透聲性、是否有實(shí)性回聲、血管周圍有無(wú)異?；芈暋２捎妹}沖頻譜多普勒超聲檢查觀察血流頻譜形態(tài)，通過(guò)頻譜記錄血管最大流速。（4）隨訪：所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后隨訪1 個(gè)月，觀察下肢靜脈血栓形成情況。以產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，無(wú)法獨(dú)自站立及行走，經(jīng)超聲多普勒檢查顯示靜脈血管內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)表現(xiàn)為血栓形成［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)采取重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后下肢腫脹情況比較 兩組產(chǎn)后7 d 大小腿周徑均明顯低于產(chǎn)前及產(chǎn)后1 d（P＜0.05）；而觀察組產(chǎn)后3、7 d 大腿周徑及小腿周徑均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用空氣波壓力治療儀可明顯改善產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢腫脹情況。見表2。

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后下肢腫脹情況比較Tab.2 Comparison of lower limb swelling before and after delivery between the two groups ±s，cm

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后下肢腫脹情況比較Tab.2 Comparison of lower limb swelling before and after delivery between the two groups ±s，cm

注：與產(chǎn)前比較，aP＜0.05；與產(chǎn)后1 d 比較，bP＜0.05；與產(chǎn)后3 d 比較，cP＜0.05

組別大腿周徑產(chǎn)前產(chǎn)后1 d產(chǎn)后3 d產(chǎn)后7 d小腿周徑產(chǎn)前產(chǎn)后1 d產(chǎn)后3 d產(chǎn)后7 d觀察組（n=200）57.67±12.48 58.08±11.07 51.95±8.52ab 47.64±7.98abc 34.25±7.41 34.81±7.52 30.71±5.46ab 28.24±4.12abc對(duì)照組（n=200）57.05±12.79 58.41±11.78 55.76±7.42b 50.13±6.94abc 35.15±7.39 35.27±7.03 34.07±5.27 31.28±4.25abc t 值0.491 0.289 4.769 3.33 1.216 0.632 6.262 7.263 P 值0.624 0.773＜0.001 0.001 0.225 0.528＜0.001＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)比較 對(duì)照組產(chǎn)后7 d D-D、FIB、血黏度、血小板聚集率、血細(xì)胞比容、血漿黏度水平較產(chǎn)前明顯降低（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后7 d PT、APTT、TT、PLT、D-D、FIB、血黏度、血小板聚集率、血細(xì)胞比容、血漿黏度水平均顯著低于產(chǎn)前及對(duì)照組產(chǎn)后7 d（P＜0.05）。說(shuō)明空氣波壓力治療儀對(duì)改善產(chǎn)婦產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)具有積極作用。見表3。

表3 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups before and after delivery ±s

表3 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups before and after delivery ±s

注：與同組產(chǎn)前比較，#P＜0.05

組別PT（s）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d APTT（s）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d TT（s）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d PLT（×109/L）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d D-D（μg/mL）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d FIB（g/L）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d血黏度（mPa·s）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d血小板聚集率（%）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d血細(xì)胞比容（%）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d血漿黏度（mPa·s）產(chǎn)前產(chǎn)后7 d觀察組（n=200）11.72±0.98 10.17±0.56#29.68±4.26 28.01±2.01#14.54±0.67 14.08±0.81#198.36±41.51 175.62±46.81#1.14±0.13 0.64±0.07#3.91±0.22 2.14±0.24#6.90±0.74 3.25±0.23#44.25±4.02 32.54±3.01#49.76±5.53 35.21±4.22#1.98±0.44 1.04±0.12#對(duì)照組（n=200）11.77±1.03 11.66±0.72 29.51±4.14 28.96±2.10 14.61±0.73 14.49±0.89 202.54±39.65 196.52±40.51 1.15±0.15 0.89±0.06#3.87±0.27 3.05±0.21#6.85±0.77 4.97±0.40#43.98±4.10 38.24±3.22#49.64±5.41 42.77±4.87#2.06±0.46 1.54±0.27#t值0.497 25.723 0.405 4.622 0.999 4.818 1.03 4.775 0.712 38.348 1.624 40.355 0.662 52.718 0.665 18.288 0.219 16.591 1.777 23.932 P值0.619＜0.001 0.686＜0.001 0.318＜0.001 0.304＜0.001 0.477＜0.001 0.105＜0.001 0.508＜0.001 0.506＜0.001 0.827＜0.001 0.076＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后靜脈血流速度比較 對(duì)照組產(chǎn)后7 d 髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈血流速度與產(chǎn)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)后7 d 股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈血流速度均顯著高于產(chǎn)前及對(duì)照組產(chǎn)后7 d（P＜0.05）。提示空氣波壓力治療儀對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后靜脈血流速度加快具有價(jià)值。見表4。

表4 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后靜脈血流速度比較Tab.4 Comparison of venous blood flow velocity between the two groups before and after delivery ±s，cm/s

表4 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后靜脈血流速度比較Tab.4 Comparison of venous blood flow velocity between the two groups before and after delivery ±s，cm/s

組別髂外靜脈產(chǎn)前產(chǎn)后7 d股總靜脈產(chǎn)前產(chǎn)后7 d股深靜脈產(chǎn)前產(chǎn)后7 d腘靜脈產(chǎn)前產(chǎn)后7 d觀察組（n=200）10.72±5.20 11.03±1.24 10.24±1.52 11.25±1.84#9.52±1.05 10.97±1.79#7.41±1.20 7.81±1.01#對(duì)照組（n=200）10.68±4.58 10.85±1.03 10.31±1.48 10.56±1.57 9.49±1.14 9.82±1.80 7.46±1.11 7.49±1.18 t 值0.082 1.579 1.333 9.413 0.836 8.851 0.471 3.193 P 值0.935 0.115 0.183＜0.001 0.404＜0.001 0.638 0.002

2.4 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況 兩組產(chǎn)后均隨訪1 個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)3 例（1.50%）下肢靜脈血栓，其中1 例血栓位于左下肢腘靜脈，2 例位于遠(yuǎn)端小腿腓腸肌靜脈?；颊呔扇∨P床休息，抬高患肢制動(dòng)，給予低分子肝素鈣藥物等治療后病情好轉(zhuǎn)。觀察組未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。兩組下肢靜脈血栓形成情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.023，P=0.082）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成指靜脈中血液不正常凝結(jié)而堵塞血管，可導(dǎo)致部分或完全靜脈循環(huán)阻斷，患者主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，如治療不及時(shí)，可能進(jìn)一步引發(fā)血栓脫落，造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥［6-7］。孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成受多種因素影響，高齡、肥胖、剖宮產(chǎn)等高危產(chǎn)婦是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，其產(chǎn)后活動(dòng)較少，血流緩慢；而合并妊娠高血壓、糖尿病的產(chǎn)婦，血液黏滯度較其他妊娠婦女高，使血流易淤滯，即使自然分娩，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也較高［8-10］。此外，分娩對(duì)盆腔組織具有較大的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后炎癥介質(zhì)釋放增加，損傷血管內(nèi)膜，使血管收縮功能減弱，血流減慢，易形成附壁血栓；妊娠期雌激素分泌增加，足月時(shí)達(dá)最高峰，促進(jìn)肝臟產(chǎn)生凝血因子，使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷改變，血沉加快，故妊娠期血液呈高凝狀態(tài)［11-12］。對(duì)于妊娠期婦女尤其是高危孕產(chǎn)婦，臨床尋求更安全、高效的預(yù)防深靜脈血栓形成的手段，空氣壓力波治療儀通過(guò)雙腔有序的反復(fù)沖放氣，以氣囊壓力促進(jìn)靜脈血液回流，對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓形成具有價(jià)值，且其屬于無(wú)創(chuàng)性的物理治療手段，對(duì)于妊娠期婦女可能具有應(yīng)用價(jià)值［13］。

本研究探討空氣壓力波治療對(duì)高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，產(chǎn)后3、7 d，觀察組大腿周徑及小腿周徑顯著低于產(chǎn)前、產(chǎn)后1 d 及對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，提示空氣壓力波治療儀對(duì)改善高危產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢腫脹癥狀具有價(jià)值。研究顯示，空氣壓力波治療儀通過(guò)氣囊壓力形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)下肢遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行均勻有效的擠壓，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)［14］。氣壓治療產(chǎn)生的脈動(dòng)氣流形成較高的壓力，可大面積擠壓下肢，并可作用于深部血管、淋巴管及肌肉組織，加壓時(shí)促進(jìn)靜脈血管排空，血液流至深部毛細(xì)血管，驟然減壓可使加速靜脈血液回流充盈血管，局部血流量增大，促進(jìn)代謝，改善下肢血液循環(huán)，相較于以往常規(guī)預(yù)防產(chǎn)后下肢靜脈血栓形成的措施，空氣壓力波治療儀可更有效的按摩下肢，預(yù)防肢體水腫及血栓形成，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，且無(wú)明顯副作用，對(duì)高危孕產(chǎn)婦也具有應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后7 d 凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、PLT、D-D、FIB、血黏度、血小板聚集率、血細(xì)胞比容、血漿黏度水平均顯著低于產(chǎn)前及對(duì)照組產(chǎn)后7 d，股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈血流速度均顯著高于產(chǎn)前及對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，提示空氣壓力波治療儀可有效改善產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流。車焱等［15］研究顯示，由于產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢活動(dòng)減少，末梢循環(huán)差，血流緩慢、瘀滯，發(fā)生雙下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。李雪琴等［16］研究顯示，相較于未采取預(yù)防措施的產(chǎn)婦，采取間斷加壓器械干預(yù)的產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率下降60%。研究［17-18］顯示，空氣壓力波治療可增加纖溶系統(tǒng)活性，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加，降低凝血活酶時(shí)間，改善血液高凝狀態(tài)。氣壓治療通過(guò)氣泵對(duì)氣囊反復(fù)充氣放氣，使之形成周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，對(duì)下肢深靜脈形成有效的循環(huán)擠壓，有序的從肢體遠(yuǎn)端至近端均勻施加壓力，形成手掌按壓感，促進(jìn)血液流動(dòng)，增加靜脈血液流速，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附。此外，本研究顯示，觀察組產(chǎn)后1 個(gè)月無(wú)下肢靜脈血栓形成病例，表明空氣壓力波治療對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓形成具有積極作用，且空氣壓力波治療儀使用方便，對(duì)臨床的廣泛應(yīng)用具有價(jià)值。

綜上，空氣壓力波治療可有效減輕高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢腫脹癥狀，并改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈回流，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有重要臨床價(jià)值。但不研究不足之處在于為對(duì)高危孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期的深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及隨訪觀察，空氣壓力波治療對(duì)高危孕產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期作用效果尚不明確，故今后仍需延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間，做進(jìn)一步調(diào)查。