安靚 勞云飛 唐松源

1云南省傳染病醫(yī)院/云南省艾滋病關愛中心（昆明650301）；2昆明醫(yī)科大學（昆明650500）

艾滋病抗病毒治療的目標之一是實現(xiàn)和維持HIV 病毒載量（viral load，VL）低于可檢測下限。全球各地臨床指南同時定義了病毒學失敗的閾值，病毒學失敗的患者會接受臨床干預［1-4］。而處于檢測下限到病毒學失敗閾值之間的病毒載量結果通常被稱為HIV 低病毒血癥（low-level viraemia，LLV）。LLV 病例未達到“持續(xù)檢測不到病毒=沒有傳染性”［5-7］的條件，有傳播病毒的可能性，仍然是艾滋病的傳染源。LLV 還可能增加病毒學失敗的風險，增加死亡和嚴重非艾滋相關事件風險，導致增強的免疫激活與有害結果相關［8-10］。目前，云南省針對處于LLV 狀態(tài)的患者的管理意見尚缺失。本文對云南省艾滋病抗病毒治療動態(tài)隊列進行觀察回顧分析，觀察不同水平和不同頻率的低病毒血癥與后續(xù)病毒學失敗是否存在關聯(lián)，為更好的管理低病毒血癥病例提供依據(jù)，為相關政策制定者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2004-2018年在云南省定點機構接受艾滋病抗病毒治療的HIV/AIDS 患者。排除標準：（1）開始治療時年齡＜15 歲或出生日期為空的病例；（2）從未做過VL 檢測的病例；（3）開始治療20 周后沒有VL 檢測的病例；（4）初始治療方案不規(guī)范或為空的病例，如使用單藥、兩藥方案、使用超出《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》［11］的自費藥品方案、三藥方案但錯誤配伍等。

1.2 方法 （1）從中國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)抗病毒治療模塊下載歷史卡片獲得患者治療基本情況、隨訪及VL 檢測結果等。數(shù)據(jù)是由治療定點機構專人根據(jù)真實的醫(yī)學隨訪信息在隨訪發(fā)生后7 d 內(nèi)上傳。（2）2004-2011年檢測儀器檢測下限為＜400 copies/mL，之后逐步換代為檢測下限為＜50 copies/mL 或＜20 copies/mL 的儀器，2018年底全省有15家VL 檢測實驗室，其中11家使用德國羅氏公司COBAS AmpliPrep&COBAS Taqman48病毒載量儀（檢測下限＜20 copies/mL），其余4 家使用美國生物梅里埃公司NucliSens EasyQ Analyzer病毒載量檢測儀（檢測下限＜50 copies/mL）。所有低于檢測下限或Target Not Detected（TND）的結果錄入為“0”，有具體數(shù)值的結果均按數(shù)值錄入。（3）納入分析的患者，按照治療方案分為兩個子隊列進行觀察：一線藥物治療子隊列納入條件：治療方案以NNRTI 為基礎的方案，即2 種NRTI+1 種NNRTI，且開始一線治療20 周后至少有1 次VL結果；二線藥物治療子隊列納入條件：治療方案以PI 為基礎的方案，即2 種NRTI+1 種PI，且開始二線治療后20 周后至少有1 次VL 結果；若某患者從一線藥物更換為二線藥物治療，且兩階段分別符合兩類子隊列納入條件，該患者兩個不同治療階段分別納入兩個子隊列中觀察和分析。（4）低病毒血癥定義為患者至少有1 次VL 結果在50～999 copies/mL之間。按數(shù)值水平分組：低51～199 copies/mL、中200～399 copies/mL、高400～999 copies/mL，有多次LLV 的病例，按數(shù)值最高的結果分組。按發(fā)生頻率分組：單獨一次、連續(xù)兩次、間歇兩次、連續(xù)多次、間歇多次。病毒學失敗定義為至少一次病毒載量≥1 000 copies/mL。

1.3 統(tǒng)計學方法 多因素Cox 回歸分析一線治療隊列（不含克立芝）和二線治療隊列（含克立芝）中，低病毒血癥組與無低病毒血癥組之間不同水平和不同頻率的患者之間的風險比（HR）的差異。歷史卡片載入R 3.5.0程序利用tidyverse和Data.table程序包進行數(shù)據(jù)整理，survival 程序包進行生存分析。全程以不包含患者身份識別信息的唯一的抗病毒治療編碼為主鍵進行分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 76 736 個病例納入一線治療子隊列，中位隨訪了184 周184（94，305）周；17 208 個病例納入二線治療子隊列，中位隨訪156 周156（78，256）周。一線治療隊列男性多，二線治療隊列女性多，兩個隊列均以已婚或同居、異性性傳播為主。與一線治療隊列相比，二線治療隊列中病例開始治療年齡更低（37 歲vs.34 歲）、開始治療時CD4 計數(shù)相當（247 個/mLvs.253 個/mL）、治療后CD4 漲幅更高（166 個/mLvs.204 個/mL）。

2.2 VL檢測情況 從VL檢測次數(shù)來看，兩個隊列病例做VL 檢測的中位次數(shù)相當，均為3 次，一線治療隊列病例中最多做了23 次VL 檢測，二線治療隊列病例中最多做了16 次VL 檢測。

2.3 LLV 后病毒學失敗的發(fā)生情況 一線治療隊列中，從未發(fā)生過LLV 病例病毒學失敗的發(fā)生率是1.82/100（95%CI：1.76/100～1.88/100）人年，而發(fā)生了LLV 51 ～999 copies/mL 的病例VF 的發(fā)生率升高到2.49/100（95%CI：2.39/100～2.58/100）人年。其中，LLV 51 ～199 copies/mL 組病毒學失敗發(fā)生率沒有升高，LLV 200 ～399 copies/mL 組、LLV 400 ～999 copies/mL 組VF 發(fā)生率逐漸升高（表1）。

二線治療隊列中，從未發(fā)生過LLV 病例病毒學失敗的發(fā)生率是2.13/100（95%CI：1.99/100 ～2.27/100）人年，而發(fā)生了LLV 51 ～999 copies/mL的病例VF 的發(fā)生率升高到2.90/100（95%CI：2.63/100 ～3.19/100）人年。其中，LLV 51 ～199 copies/mL 組病毒學失敗發(fā)生率沒有升高，LLV 200 ～399 copies/mL組、LLV 400 ～999 copies/mL 組病毒學失敗發(fā)生率逐漸升高（表1）。

表1 不同數(shù)值水平LLV 后病毒學失敗的發(fā)生率Tab.1 Incidence of VF after different numerical levels LLV

一線治療隊列中，與未發(fā)生過LLV 病例組相比，單獨一次、連續(xù)兩次、連續(xù)多次發(fā)生LLV 病例病毒學失敗發(fā)生率逐漸升高，為2.61/100（95%CI：2.49/100 ～2.73/100）人年、2.80/100（95%CI：2.51/100 ～3.12/100）人年、3.50/100（95%CI：2.94/100 ～4.13/100）人年。而間隔發(fā)生LLV，即LLV 中間發(fā)生過VL ＜50 copies/mL 的病例病毒學失敗發(fā)生率并沒有升高（表2）。

二線治療隊列中，與未發(fā)生過LLV 病例組相比，單獨一次、連續(xù)兩次、連續(xù)多次發(fā)生LLV 病例VF 發(fā)生率較從未發(fā)生過LLV 病例都升高，分別為3.08/100（95%CI：2.76/100 ～3.42/100）人年、2.96/100（95%CI：2.15/100 ～3.97/100）人年、2.93/100（95%CI：1.42/100 ～5.33/100）人年。而間隔發(fā)生LLV組并沒有升高（表2）。

表2 不同頻率LLV 后病毒學失敗的發(fā)生率Tab.2 Incidence of VF after different frequencies LLV

2.4 LLV 與病毒學失敗的Cox 回歸分析 一線治療隊列中，排除6 405 例首次VL 檢測就發(fā)生病毒學失敗、12 779 例僅有一次VL 結果和694 例隨訪不到1年的病例，有56 858 例病例納入LLV 與病毒學失敗Cox 比例風險回歸分析。二線治療隊列中，排除1998 例首次VL 檢測就發(fā)生病毒學失敗、2 637 例僅有一次VL 結果和240 例隨訪不到一年的病例，有12 333 例病例納入LLV 與病毒學失敗Cox 比例風險回歸分析。將性別、婚姻狀況等6個變量納入多因素Cox 比例風險回歸分析。

2.4.1 按LLV 數(shù)值水平分組分析 LLV 數(shù)值水平分組與病毒學失敗的多因素Cox 回歸分析顯示：一線治療隊列中，與從未發(fā)生過LLV 的病例相比較，50 ～199 copies/mL 組發(fā)生病毒學失敗的風險沒有變化，200 ～399 copies/mL 組提高到1.39 倍，400 ～999 copies/mL 組提高到2.02 倍。二線治療隊列趨勢一致：與從未發(fā)生過LLV 的病例相比，50 ～199 copies/mL 組發(fā)生病毒學失敗的風險沒有變化，200 ～399 copies/mL 組提高到1.33 倍，400 ～999 copies/mL 組提高到2.26 倍（表3、圖1）。

圖1 發(fā)生與不發(fā)生LLV 病例病毒學失敗發(fā)生的K-M 生存曲線Fig.1 K-M Survival curve of VF in cases with and without LLV

表3 低病毒血癥數(shù)值水平分組與病毒學失敗的COX 風險比例回歸分析Tab.3 Cox Ratio Regression of the Grouping of Numeral Levels of LLV and VF

2.4.2 按LLV 發(fā)生頻率分組分析 LLV 發(fā)生頻率與病毒學失敗的多因素COX回歸分析顯示：在一線治療隊列中，與從未發(fā)生LLV 的感染者相比，單獨一次（HR=1.28，95%CI：1.21 ～1.36，P＜0.001）、連續(xù)兩次（HR=1.38，95%CI：1.22 ～1.55，P＜0.001）、連續(xù)多次（HR=1.76，95%CI：1.48 ～2.10，P＜0.001）發(fā)生LLV 的感染者發(fā)生病毒學失敗的風險逐漸增加；在二線治療隊列中，與從未發(fā)生LLV 的感染者相比，單獨一次（HR= 1.27，95%CI：1.11 ～1.46）、連續(xù)兩次（HR=1.38，95%CI：1.02 ～1.88）發(fā)生LLV的感染者發(fā)生病毒學失敗的風險在增加（表4）。

表4 低病毒血癥發(fā)生頻率分組與病毒學失敗的COX 風險比例回歸分析Tab.4 Cox risk ratio regression of frequency grouping of LLV and VF

3 討論

3.1 中、高水平或單獨、連續(xù)發(fā)生的LLV 是病毒學失敗的預測因子 在對性別等8 個因素進行調整后，中、高水平LLV 與病毒學失敗相關，單獨發(fā)生或連續(xù)兩次及以上的LLV 與病毒學失敗相關，使病毒學失敗風險升高至無LLV 組的1.28 ～2.26倍，是病毒學失敗的預測因子。歐美的18個ART隊列薈萃分析認為200 ～499 copies/mL的LLV與病毒學失敗強烈相關，使其發(fā)生的風險增加至4 倍［12］。國外大部分類似的研究認為持續(xù)的LLV 使后續(xù)病毒學失敗的風險升高至2 ～3 倍［13-16］，認為持續(xù)的LLV 的存在不應僅僅歸因于實驗室變異和需要調查［15］。本研究結果與上述相似。但其他研究沒有對單獨一次LLV 對病毒學失敗的影響進行研究或認為它們沒有關聯(lián)，而本研究認為單獨一次LLV能使后續(xù)病毒學失敗發(fā)生的風險增加27%，同時在發(fā)生LLV的病例中單獨一次占比高達74.5%。因此，醫(yī)生應該對發(fā)生一次200 ～999 copies/mL LLV的病例進行認真審視，采取干預措施。本研究還發(fā)現(xiàn)間隔發(fā)生的LLV 后續(xù)病毒學失敗發(fā)生率無變化，兩者不相關，可能的解釋是間隔發(fā)生的LLV 更可能是檢測偏差造成的。

3.2 建議病毒學失敗閾值界定為VL ≥200 copies/mL 發(fā)生200 copies/mL 以下LLV 的病例后續(xù)病毒學失敗發(fā)生率沒有升高，發(fā)生200 copies/mL 以上LLV 的病例后續(xù)病毒學失敗發(fā)生率和風險均增高。這一結論支持美國DHHS［3］、歐洲EACS［17］和中國艾滋病診療指南（2018年）［1］將病毒學失敗閾值界定為≥200 copies/mL。建議WHO 指南（目前病毒學失敗的閾值界定為≥1 000 copies/mL）［4］、《中國國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》（目前要求VL ≥1 000 copies/mL才進行醫(yī)學干預）［11］降低病毒學失敗的閾值為VL ≥200 拷貝/mL，對目前忽略的200 ～1 000 copies/mL 的病例進行醫(yī)學干預。

3.3 對云南省低病毒血癥病例的管理建議 建議云南省不等待WHO 指南和《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》對病毒學失敗閾值的調整，率先對發(fā)生一次200 ～999 copies/mL 的病例進行關注，將其納入云南省艾滋病抗病毒治療個案管理［18］。建議動員VL 檢測結果為200 ～999 copies/mL 患者在采血日期后半年內(nèi)盡快再次接受VL 檢測以判斷LLV是否連續(xù)發(fā)生和監(jiān)測病毒學失敗，若VL再次處于200 ～999 copies/mL 即LLV 連續(xù)發(fā)生，立即更換治療方案。若VL ＞1 000 copies/mL即符合目前定義的病毒學失敗，按現(xiàn)有建議進行醫(yī)學干預，見圖2。

圖2 對云南省低病毒血癥病例的管理建議Fig.2 Suggestions for the management of LLV in Yunnan

3.4 本研究的局限性 在研究設計時，僅將LLV按數(shù)值和發(fā)生頻率分別分組，若能開展兩者的交叉分組，得到更明晰的相關結果對干預對象的建議會更加明確；本研究是真實世界的觀察研究，在納入和排除病例時可能存在選擇偏倚；全省做VL檢測實驗室多、操作人員多、檢測質量良莠不齊，對結果可能有影響，應開展不同實驗室相同研究的敏感性分析；由于資源有限，大部分病例每年只進行了一次VL 檢測，檢測頻率較低對研究結果可能有一定的影響；本研究僅對有病載結果的病例進行了分析，而那些未進行VL 檢測的病例情況不清，結果僅解釋了納入病例的情況，無法擴展。下一步應進行前瞻性隊列研究以驗證管理建議對病毒學失敗識別的效果。