武麗珠 于海俠

承德市中心醫(yī)院急診科（河北承德067000）

心臟驟停是常見的危重病，病死率高。國外報(bào)道顯示［1］，院外心臟驟停的年患病率約為38/10萬，其中出院存活者僅為10.7%。我國心臟驟停的患病率低于國外數(shù)據(jù)，但每年心臟驟停死亡人數(shù)比美國多出約12.5 萬［2］。報(bào)道指出［3］，心臟驟停10 s 左右患者便可喪失意識。心臟驟停后綜合征是指心臟驟停后出現(xiàn)的異常病理狀態(tài)，即使心肺復(fù)蘇成功后患者的生命特征有所恢復(fù)，但仍存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)［4］，心臟驟停后綜合征患者中大約有35%者出現(xiàn)腦損傷，死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。但目前臨床上仍缺少心臟驟停后綜合征患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。血清可溶性腫瘤因子2 抑制劑（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）、尿酸（UA）均是心肌損傷常用的檢驗(yàn)指標(biāo)［5-7］，可用于評估冠心病的病情，預(yù)測預(yù)后，但其對心臟驟停后綜合征預(yù)后是否有預(yù)測效能仍需深入探討。故此，特展開回顧性分析，旨在指導(dǎo)此類患者的臨床診療工作，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對醫(yī)院2016年2月至2019年6月收治的182 例心臟驟停后綜合征患者的臨床資料回顧分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為心臟驟停后綜合征［8］；②年齡≥18 歲，且均有完整的臨床資料；③均經(jīng)患者本人或其家屬同意對其臨床資料調(diào)閱分析。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間轉(zhuǎn)院者；②心肺復(fù)蘇后6 h 內(nèi)死亡者；③惡性腫瘤晚期患者；④肝腎功能衰竭者；⑤存在相關(guān)藥物引起的酸中毒者，如雙胍類等；⑥伴有其他危及生命的疾病者，如創(chuàng)傷性休克、急性心腦血管病等。182 例患者中男98 例、女84 例，年齡35～82 歲，平均（62.32 ±10.08）歲；心臟驟停病因：器質(zhì)性心臟病65 例、藥物中毒與過敏38 例、酸堿失衡15 例、手術(shù)與麻醉意外6 例、其他4 例、未明原因54 例；心肺復(fù)蘇時間3～12 min，平均（6.39±1.25）min，自主循環(huán)恢復(fù)時間3～10 min，平均（6.43±1.34）min；APACHEⅡ評分14～52 分，平均（28.90 ± 4.02）分；乳酸清除率：12%～48%，平均（25.33±3.01）%。

1.2 方法 基線血清sST2、Galectin-3 與UA 檢測方法：所有受試者在確診為心臟驟停后綜合征后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血共5 mL，經(jīng)抗凝處理，取臺式離心機(jī)（LA500 型，購自湖南湘儀儀器廠）進(jìn)行離心，參數(shù)3 500 r/min、10 min。取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測sST2、Galectin-3 水平（試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司），血清UA 采用尿酸酶法測定（試劑盒購自深圳晶美生物科技有限公司）。

預(yù)后判斷方法：所有患者在確診為心臟驟停后綜合征后均參照文獻(xiàn)［9］給予常規(guī)治療。將72 h內(nèi)病死者記為預(yù)后不良，將72 h 內(nèi)存活者記為預(yù)后良好。

預(yù)后不良的因素分析方法：總結(jié)可能影響心臟驟停后綜合征預(yù)后不良的因素，包括性別、年齡、心肺復(fù)蘇時間、自主循環(huán)恢復(fù)時間、急性生理學(xué)與慢性健康評分（APACHEⅡ）［10］、乳酸清除率、基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平等，將其作為自變量，將是否發(fā)生預(yù)后不良作為因變量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)預(yù)后，對比預(yù)后不良者和預(yù)后良好者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平；（2）對比預(yù)后不良者和預(yù)后良好者自變量情況；（3）分析影響預(yù)后不良的因素；（4）分析基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平對預(yù)后的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析；預(yù)測效能繪制受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)及不同預(yù)后患者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平對比 有134 例72 h內(nèi)死亡，預(yù)后不良率為73.63%（134/182），預(yù)后不良者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平均高于預(yù)后良好者（P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后不良者和預(yù)后良好者基線血清sST2、Galectin-3與UA 水平對比Tab.1 Comparison of baseline serum sST2，Galectin-3 and UA levels between patients with poor prognosis and patients with good prognosis ±s

表1 預(yù)后不良者和預(yù)后良好者基線血清sST2、Galectin-3與UA 水平對比Tab.1 Comparison of baseline serum sST2，Galectin-3 and UA levels between patients with poor prognosis and patients with good prognosis ±s

組別預(yù)后不良預(yù)后良好t 值P 值例數(shù)134 48 sST2（ng/mL）412.58±36.79 65.32±10.83 64.302＜0.001 Galectin-3（ng/mL）30.15±3.15 7.82±1.68 46.733＜0.001 UA（μmol/L）875.69±124.56 418.96±45.17 24.789＜0.001

2.2 預(yù)后不良者和預(yù)后良好者自變量情況對比 預(yù)后不良者性別、年齡、心肺復(fù)蘇時間、自助循環(huán)恢復(fù)時間與預(yù)后良好者對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后不良者APACHEⅡ評分高于預(yù)后良好者（P＜0.05），乳酸清除率低于預(yù)后良好者（P＜0.05）。見表2。

表2 預(yù)后不良者和預(yù)后良好者自變量對比Tab.2 Comparison of independent variables between patients with poor prognosis good prognosis ±s

表2 預(yù)后不良者和預(yù)后良好者自變量對比Tab.2 Comparison of independent variables between patients with poor prognosis good prognosis ±s

自變量性別[例(%)]男女年齡（歲）心肺復(fù)蘇時間（min）自主循環(huán)恢復(fù)時間（min）APACHEⅡ評分（分）乳酸清除率（%）預(yù)后不良（n=134）75（55.97）59（44.03）62.50±10.12 6.32±1.22 6.34±1.33 32.15±4.19 21.20±2.35預(yù)后良好（n=48）23（47.92）25（52.08）61.83±9.96 6.59±1.36 6.67±1.35 19.82±2.63 36.87±3.46 χ2/t 值0.922 0.395 1.253 1.469 19.067 34.701 P 值0.337 0.693 0.212 0.144＜0.001＜0.001

2.3 影響預(yù)后的因素logistic 回歸分析 將單因素分析結(jié)果中P＜0.1 的因素納入logistic 回歸分析模型，采用向前法分析?；€血清sST2、Galectin-3與UA 水平、APACHEⅡ評分升高均可增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05），乳酸清除率增加則可降低預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis

2.4 基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平對預(yù)后不良的預(yù)測作用 基線血清sST2、Galectin-3、UA水平預(yù)測預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為356.48 ng/mL、25.59 ng/mL、715.67 μmol/L，三者聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的靈敏度、特異度、AUC 分別為97.01%、93.75%、0.912，均高于單獨(dú)檢測。見表4、圖1。

圖1 基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平對預(yù)后不良的預(yù)測ROCFig.1 Predictive ROC of baseline serum sST2,Galectin-3 and UA levels on poor prognosis

表4 基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平對預(yù)后不良的預(yù)測效能Tab.4 Predictive effect of baseline serum sST2，Galectin-3 and UA levels on poor prognosis

3 討論

心臟驟停后綜合征主要由全身缺血再灌注反應(yīng)引發(fā)，屬于一個連續(xù)的病理生理變化過程，且在全身缺血再灌注發(fā)生后可引起機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素和乳酸，血乳酸水平顯著升高，也是引起一系列癥候群的重要原因［11］。目前臨床上評價心臟驟停綜合征危重程度常用的指標(biāo)有乳酸清除率、APACHEⅡ評分等，且也可用于預(yù)測近期內(nèi)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。但血乳酸水平變化迅速，且乳酸清除率計(jì)算復(fù)雜，而APACHEⅡ評分預(yù)測心臟驟停綜合征患者的預(yù)后效能仍有待提升，再加上心臟驟停后綜合征預(yù)后不良的因素研究尚淺，因此臨床醫(yī)師仍需深入探討其因素，挖掘有價值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以更準(zhǔn)確地評估預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究顯示，所選心臟驟停后綜合征患者預(yù)后不良率為73.63%，可知此類患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)極高，肯定了對其因素進(jìn)行分析并探討預(yù)后不良預(yù)測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的重要性。此外，本研究還顯示預(yù)后不良者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平均高于預(yù)后良好者，基線血清sST2、Galectin-3、UA 水平升高均可增加心臟驟停后綜合征患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可知應(yīng)對此類患者基線血清sST2、Galectin-3、UA 水平進(jìn)行檢測并積極控制以降低預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。sST2 是ST2 的重要組成部分，而ST2 則屬于白介素-1 受體家族的成員之一，在機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生功能中，白介素-33 可迅速升高，而白介素-33 作為ST2L 的功能配體可誘騙sST2 抑制白介素-33 和ST2L 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，故血清sST2 水平升高可拮抗白介素-33 產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，并且該指標(biāo)作為心臟功能損傷的重要生物學(xué)標(biāo)志已被應(yīng)用于心力衰竭的病情評估中［14］。Galectin-3 是一組重要的糖結(jié)合蛋白，對多N-乙酰氨基乳糖苷糖蛋白有特殊的親和力，可反應(yīng)機(jī)體組織損傷程度，并且也可用于評估心功能尤其是左室功能的受損程度，在心臟疾病預(yù)后評估中有良好的效能［15］。既往米傳曉等［16］發(fā)現(xiàn)，血清sST2、Galectin-3 水平均是心臟疾病患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，本研究與上述報(bào)道相符。UA 屬于嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，為黃嘌呤氧化酶降解形成，而黃嘌呤氧化酶可形成自由基，誘發(fā)氧自由基損傷，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)［17］。在心臟驟停后綜合征患者中由于缺血再灌注可誘發(fā)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得氧自由基的生成增多，誘發(fā)并加重組織損傷，因此血清UA 的水平也顯著高于健康人，且其水平越高，機(jī)體組織損傷的程度越嚴(yán)重，患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也越高［18］。由此可知，在心臟驟停后綜合征患者中基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平可用于衡量機(jī)體受損狀態(tài)，其水平越高，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也越高。在本研究進(jìn)一步的預(yù)測效能分析結(jié)果中顯示，三者聯(lián)合對心臟驟停后綜合征患者的預(yù)后有良好的預(yù)測效能，其靈敏度、特異度和AUC 均高于單獨(dú)預(yù)測，提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)檢測此類患者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平，并積極控制，以改善預(yù)后。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分升高可增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05），乳酸清除率增加則可降低預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可知APACHEⅡ評分和乳酸清除率也均可影響心臟驟停后綜合征患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。APACHEⅡ評分可反映機(jī)體急性生理學(xué)、慢性健康狀況，在危重癥患者病情評估和預(yù)后預(yù)測中的作用也已得到肯定［19］，本研究證實(shí)其升高是心臟驟停后綜合征預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，提示在臨床實(shí)踐中也應(yīng)關(guān)注此類患者該評分的變化情況，積極改善病理生理狀態(tài)，以降低預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。乳酸清除率可用以評估乳酸的生成和清除狀態(tài)，其水平降低意味著乳酸清除能力下降，可增加循環(huán)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而乳酸清除率增加可降低危重癥患者的病死風(fēng)險(xiǎn)［20］。

綜上所述，在心臟驟停后綜合征患者預(yù)后不良者基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平普遍偏高，且上述指標(biāo)升高、APACHEⅡ評分升高均可增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，乳酸清除率增加則可降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平聯(lián)合預(yù)測此類患者預(yù)后不良的效能更高，建議對心臟驟停后綜合征患者檢測基線血清sST2、Galectin-3 與UA 水平并積極控制，調(diào)整病理生理狀態(tài)，降低APACHEⅡ評分，提高乳酸清除率以改善預(yù)后。