袁慧敏

（鶴壁市人民醫(yī)院胃鏡室，河南鶴壁458030）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用推廣，越來越多的消化系統(tǒng)疾病可經(jīng)內(nèi)鏡診治，因臨床不同的需求，除普通內(nèi)鏡外還有超聲內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）等，不同類型內(nèi)鏡對(duì)疾病的觀察程度、診斷準(zhǔn)確性有所不同[1]。食管癌早癌的首選治療為手術(shù)切除，術(shù)前病灶浸潤程度關(guān)系著手術(shù)治療方案的確定，浸潤深度判斷越準(zhǔn)確、手術(shù)切除率越高[2]，本文以回顧性研究方探討白光內(nèi)鏡、NBI-ME及超聲內(nèi)鏡在浸潤深度判斷能力方面的差別，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2016年1月至2019年3月于本院進(jìn)行治療的190例食管癌早癌患者為研究對(duì)象，以回顧性分析展開研究。其中男性121例，女性69例；年齡38～76歲，平均（64.3±5.8）歲。

1.2 方法：入選的所有患者均進(jìn)行了相關(guān)內(nèi)鏡檢查，白光內(nèi)鏡檢查應(yīng)用XQ260胃鏡；超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)用AlokaProSound SSD，包括環(huán)掃超聲內(nèi)鏡、線陣超聲內(nèi)鏡，超聲探頭可轉(zhuǎn)換范圍：5～20MHz；應(yīng)用GIF-H260Z放大內(nèi)鏡窄帶成像完成NBI-ME檢查。檢查前均予以西甲硅油口服，檢查過程中依據(jù)操作需要進(jìn)行清水或祛泡劑沖洗，插鏡直至賁門，白光內(nèi)鏡下觀察食管內(nèi)病變；退鏡時(shí)進(jìn)行NBI-ME觀察，項(xiàng)目包括病變位置、范圍、數(shù)量、上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）等；然后進(jìn)行超聲內(nèi)鏡觀察，環(huán)掃范圍包括周遭淋巴結(jié)情況，最后以Lugol液對(duì)病變部位進(jìn)行染色[3]。內(nèi)鏡醫(yī)生均臨床經(jīng)驗(yàn)等同、工齡等同、技能熟練程度等同，減少主觀因素對(duì)判斷結(jié)果的影響。

1.3 浸潤深度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①白光內(nèi)鏡根據(jù)病變處顏色、血管網(wǎng)紋、病灶表面平整及黏膜伸展性等評(píng)估。M1表示病灶表面微微發(fā)紅但較為平整，無凹凸感，其黏膜伸展性好，血管網(wǎng)紋部分可見；M2表示病灶表面紅腫嗎明顯，略有凸出，其凹陷處可見少量顆粒樣改變，但無明顯隆起；M3～SM1表示病灶紅腫明顯，血管紋理模糊，病灶表面有明顯凹凸感，凹陷處邊緣清晰。SM2及以深表示病灶凹陷內(nèi)有結(jié)節(jié)樣隆起，病變處黏膜增厚；NBI放大內(nèi)鏡采用日本食管癌協(xié)會(huì)提出的JES-AB分型，B型評(píng)估血管高度變化，其中B1型（M1～M2）表示血管擴(kuò)張呈彎曲環(huán)狀，且直徑20～30μm，形狀不均，環(huán)的起點(diǎn)和終點(diǎn)交匯；B2型（M3～SM1）表示血管分支不規(guī)則，環(huán)狀結(jié)構(gòu)少見；B3型（SM2～SM3）表示微血管明顯擴(kuò)大，直徑較B2型3倍以上；③超聲內(nèi)鏡M1表示病灶低回聲僅侵襲上皮層；M2表示病灶低回聲局限于黏膜固有層；M3表示病灶浸潤至黏膜肌層；SM1表示病灶侵襲至黏膜下層，如黏膜下層變薄提示累及SM2，如穿透黏膜下層提示累及SM3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，比較不同組別的診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果：190例確診食管癌早癌的患者經(jīng)手術(shù)病理組織檢查證實(shí)，M1～M2者85例，M3～SM1者67例，SM2者38者。其中14例內(nèi)鏡下黏膜多換套扎切除術(shù)，外科手術(shù)治療者53例，ESD治療者123例。

2.2 不同內(nèi)鏡方式診斷病灶浸潤度比較：食管癌早期浸潤程度為M1～M2時(shí)，NBI放大內(nèi)檢查的靈敏度為87.06%，顯著高于白光內(nèi)鏡檢查的靈敏度65.88%、超聲內(nèi)鏡的64.71%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但三組的特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。食管癌早期浸潤程度為M3～SM1時(shí)，超聲內(nèi)鏡檢查的靈敏度為92.54%，顯著高于白光內(nèi)鏡檢查的71.64%（P<0.05），但與NBI放大內(nèi)鏡下的89.55%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。食管癌早期浸潤程度為SM2及以深時(shí)，白光內(nèi)鏡、NBI放大內(nèi)鏡下、超聲內(nèi)鏡檢查的靈敏度分別為68.41%、76.32%、78.95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 不同內(nèi)鏡方式診斷病灶浸潤度比較（%）

3 討論

白光內(nèi)鏡是內(nèi)鏡醫(yī)生較常選用的診斷方式，但普通白光內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌浸潤深度的判斷準(zhǔn)確性不高，準(zhǔn)確率70%～80%[7]，本文白光內(nèi)鏡判斷符合率為73.16%。白光內(nèi)鏡可通過病灶面積、隆起組織表面是否光滑、邊緣隆起形態(tài)、病灶邊緣皺襞形態(tài)等對(duì)浸潤深度進(jìn)行判斷，如隆起型黏膜內(nèi)癌面積通常＜3cm，黏膜下層癌面積相對(duì)更大且多為潰瘍型；白光內(nèi)鏡主觀判斷性較大，內(nèi)鏡醫(yī)生判斷準(zhǔn)確性與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)有一定的關(guān)聯(lián)[8]，誤判機(jī)率較大。但是在熟練掌握白光內(nèi)鏡應(yīng)用技巧、食管癌早癌診斷方式后，與病理結(jié)果反復(fù)對(duì)照，對(duì)診斷結(jié)果仍有積極意義。

超聲內(nèi)鏡對(duì)食管管壁層次結(jié)構(gòu)、腔外淋巴結(jié)可實(shí)時(shí)直觀觀察，臨床上認(rèn)為超聲內(nèi)鏡可精準(zhǔn)的判斷食管癌手術(shù)前TNM分期，且最符合病理檢查結(jié)果。超聲內(nèi)鏡中微探頭可直觀的顯示探頭位置，對(duì)病變區(qū)域可進(jìn)行連續(xù)掃查，但是因超聲設(shè)備分辨率的限制，加之病灶周圍炎性反應(yīng)、內(nèi)鏡醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)等因素，影響判斷精準(zhǔn)性。臨床超聲內(nèi)鏡探頭頻率轉(zhuǎn)換范圍為5～20MHz，早期食管癌應(yīng)用20MHz的超聲小探頭就可清晰顯示食管壁的組織結(jié)構(gòu)，其分辨率達(dá)到200um，因此診斷準(zhǔn)確率較高。本研究有白光內(nèi)鏡中22例判斷過深，筆者進(jìn)行相關(guān)原因分析，認(rèn)為浸潤生長的腫瘤周圍可能存在炎性反應(yīng)組織、纖維化組織或壞死組織，區(qū)域淋巴結(jié)可能出現(xiàn)反應(yīng)性增大，在以上組織與腫瘤組織擁有相同的超聲反應(yīng)情況下，內(nèi)鏡醫(yī)生誤將非腫瘤組織判斷為腫瘤浸潤，造成過度診斷。

NBI-ME技術(shù)臨床應(yīng)用之前，主要依靠內(nèi)鏡下碘染反應(yīng)對(duì)食管腫瘤病變進(jìn)行診斷，該方法簡單、易行、價(jià)格低廉，但有患者對(duì)碘過敏，且碘對(duì)食管內(nèi)壁存在刺激，患者自訴食道燒灼感、胸骨后疼痛等，同時(shí)假陽性、不染情況亦有發(fā)生，因此浸潤深度的判斷不能完全依賴碘染反應(yīng)。NBI-ME依據(jù)不同長度光波對(duì)消化道黏膜的穿透深度差異，增加了對(duì)黏膜上皮、黏膜下血管的對(duì)比度，從而增加了食管管壁表面結(jié)構(gòu)、微血管的觀察清晰度。本研究結(jié)果顯示NBI-ME對(duì)浸潤深度判斷的符合率均高于86%，與超聲內(nèi)鏡差別不大，但顯著高于白光內(nèi)鏡；NBIME與超聲內(nèi)鏡相比，前者無需專用的超聲設(shè)備，且操作難度方面相對(duì)簡單，利用IPCL特點(diǎn)判斷浸潤最深深度，筆者認(rèn)為臨床適用性高于后者。

綜上所述，在食管癌早癌的內(nèi)鏡診斷中，白光內(nèi)鏡雖然對(duì)浸潤深度有較大的判斷價(jià)值，但超聲內(nèi)鏡、NBI-ME判斷優(yōu)勢(shì)大于白光內(nèi)鏡。白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡一定程度上受內(nèi)鏡醫(yī)生的主觀影響，NBIME有不可忽視的優(yōu)勢(shì)。