王今朝 石 年 毛 輝 陳用軍

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學院附屬醫(yī)院)皮膚科，湖北黃石，435000

羊痘是由羊痘病毒感染所致的人畜共患傳染病。羊痘病毒為親上皮的DNA副痘病毒，此病毒主要在羊群流行，表現(xiàn)為嘴唇及口周膿皰、結(jié)痂。人感染羊痘也鮮有報道，多見于牧羊人、獸醫(yī)、屠宰人員及肉類搬運工等。筆者遇到一家餐飲店(烤全羊店)員工3人先后患該病，現(xiàn)報道如下。

臨床資料例1，男，56歲。因左手背出現(xiàn)結(jié)節(jié)、膿皰，伴癢痛1周就診?；颊?周前左手背出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)，伴癢痛，中央漸出現(xiàn)半球形黃豆大膿皰。無發(fā)熱、頭昏、腹痛、腹瀉及肌肉關(guān)節(jié)痛等不適。曾自行以2%莫匹羅星軟膏外搽，療效不佳。既往體健，患者從事餐飲(烤全羊)工作，近期有病羊接觸史，店中同事也有類似病史。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科情況：左手背見成人大拇指頭大暗紅色結(jié)節(jié)，表面平坦，質(zhì)地稍硬，邊界清楚；中央見一枚黃豆大膿皰，皰壁厚不易破(圖1a)。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查未見明顯異常；膿皰液分泌物培養(yǎng)：需氧培養(yǎng)3天無細菌生長。心電圖、胸片檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)。組織病理示：表皮內(nèi)有明顯細胞內(nèi)及細胞間水腫，空泡形成，氣球狀變性，表皮內(nèi)水皰形成，真皮乳頭高度水腫，真皮內(nèi)血管增生、擴張，伴有淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(圖2a、2b)。羊痘發(fā)病實驗陽性。診斷：羊痘。治療：阿昔洛韋0.2 g，5次/d口服，連服2周；局部外搽2%莫匹羅星軟膏3次/d；紅光照射1次/d；3周后痊愈。

圖2 2a、2b:表皮內(nèi)有明顯細胞內(nèi)及細胞間水腫，氣球狀變性，水皰形成；真皮乳頭高度水腫，真皮內(nèi)血管增生、擴張，伴有淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(HE，2a:×40；2b：×100)

例2，系例1姐姐，58歲，與其同一家餐飲店工作。左手指出現(xiàn)丘疹、膿皰10天。10天前左手中指、無名指、小指相繼出現(xiàn)紅色黃豆大丘疹、膿皰，伴輕微癢痛，部分漸增大形成結(jié)節(jié)或結(jié)痂。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左手中指、無名指、小指指背或指側(cè)緣見黃豆至蠶豆大紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分中央有膿皰、痂殼(圖1b)。皮膚組織病理改變同例1。羊痘發(fā)病實驗陽性。診斷：羊痘。治療同例1。

例3，系例2丈夫，58歲，與其同一家餐飲店工作。左手掌出現(xiàn)結(jié)節(jié)、膿皰1周。患者1周前左手掌起蠶豆大紅色結(jié)節(jié)、膿皰，伴輕微癢痛，自行以“雞眼軟膏”短暫治療，效不佳，皮疹漸增大。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左手掌見蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，邊界清楚；中央見厚壁膿皰，未破(圖1c)。皮膚組織病理改變同例1。羊痘發(fā)病實驗陽性。診斷：羊痘。治療同例1。

圖11a:(例1)左手背見成人大拇指頭大暗紅色結(jié)節(jié)，表面平坦，中央見一枚黃豆大膿皰，皰壁厚不易破;1b:(例2)左手中指、無名指、小指指背或指側(cè)緣見黃豆至蠶豆大紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分中央有膿皰、痂殼；1c:(例3)左手掌見蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，中央見厚壁膿皰

討論羊痘又稱傳染性膿皰性皮病和傳染性深膿皰疹，它是一種古老的動物疫病，早在公元一世紀就有綿羊痘的報道，Bridre1933年在體外首次培養(yǎng)了綿羊痘病毒[1]。人通常是由于直接接觸病羊及其污染物而被感染。本病好發(fā)于手指、手背、前臂、面部等身體暴露部位，單發(fā)或多發(fā)。潛伏期一般5～6 d，病程一般3～6周，此間經(jīng)過6個臨床期即斑丘疹期、靶疹期、急性滲出期、結(jié)節(jié)期、乳頭狀期及消退期[2]。皮損為紅色或紫紅色質(zhì)地較硬的丘疹，逐漸發(fā)展為扁平的出血性水皰或膿皰，中心有臍凹或結(jié)痂，周圍見灰白或紫紅色暈，其外再繞以紅暈，可并發(fā)四肢多形紅斑樣皮疹及過度治療所引起的損害[3]，其他系統(tǒng)性損害少見。

本病組織病理早期表現(xiàn)為表皮棘細胞內(nèi)及細胞間水腫或氣球樣變性，真皮內(nèi)見組織細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞等混合浸潤，或有少量中性粒細胞[4]；晚期出現(xiàn)灶性表皮壞死，棘層肥厚，表皮突呈指狀下延，呈假上皮瘤樣增生，真皮乳頭水腫，真皮內(nèi)血管增生、擴張，伴混合炎性細胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)病毒包涵體。確診可采用電鏡對皮損進行病毒學檢查，鑒于條件的限制，目前我國學者研究的羊痘的診斷方法主要側(cè)重于PCR方法，此方法具有靈敏度高、特異性好、快速等優(yōu)點[2]。

本病需與擠奶人結(jié)節(jié)、牛痘、皰疹性瘭疽、化膿性肉芽腫及角化棘皮瘤等鑒別。本病與擠奶人結(jié)節(jié)臨床與組織病理表現(xiàn)均較相似，后者有明確的病牛接觸史，皮損超微結(jié)構(gòu)可檢出副牛痘病毒，PCR可檢測到副牛痘病毒DNA。本病具有自限性，傳染后終身免疫，一般對癥治療即可，大的皮損可手術(shù)切除或冷凍治療[5]。

本文報道3例患者近期都有病羊接觸史，且暴露部位出現(xiàn)紅色丘疹、結(jié)節(jié)及厚壁膿皰等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合皮膚組織病理檢查，診斷明確。近年來羊痘疫情在我國偶有發(fā)生，主要分布于西北、華中、華南等地區(qū)，發(fā)病率總體呈下降趨勢[6]，可能和國家對羊痘防控知識的普及宣傳有關(guān)。羊痘疫情不光對畜牧業(yè)造成危害，還增加了人感染羊痘病毒的風險。本文報道的3例患者發(fā)生在鄂東南，屬非傳統(tǒng)牧區(qū)，為同一餐飲店從業(yè)人員，與以往的報道多發(fā)于牧區(qū)的畜牧人員不同，警示我們應(yīng)加強食品運輸及餐飲業(yè)的衛(wèi)生督查，加強跨部門協(xié)作，完善信息共享機制，提高應(yīng)對人畜共患病疫情處置能力。雖然人與人之間羊痘的傳染尚未見報道，但從人皮損滲出物能使羊發(fā)病，提示滲出物內(nèi)病毒仍有致病性，故人與人之間可能有傳染性[7]。此類病例在臨床較為少見，故將本例患者的臨床診斷及治療經(jīng)驗進行總結(jié)，結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習，以供臨床參考。