孫勇虎 周桂芝 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟南，250022

臨床資料患者，女，湖北黃岡人，42歲。因“周身紅斑水皰3個月”就診。患者3個月前無明顯誘因周身出現(xiàn)紅斑水皰伴重度瘙癢，至湖北某醫(yī)院皮膚科住院治療，經(jīng)病理和免疫病理后診為“線狀I(lǐng)gA大皰性皮病”住院治療，住院期間給予潑尼松(最高劑量50 mg/d)、雷公藤多苷(20 mg日3次)、煙酰胺(50 mg日1次)及其他對癥支持和外用糖皮質(zhì)激素治療，治療2周病情不能控制，仍有新發(fā)皮疹。遂來我院就診。

體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)查體未及明顯異常。皮膚科情況: 全身皮膚大面積環(huán)狀紅斑(圖1a、1b)，紅斑邊緣隆起，沿紅斑邊緣分布張力性水皰，綠豆至花生大，皰液清，部分破潰后結(jié)痂，陳舊性皮損留有色沉，口腔及生殖器黏膜無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能無異常，葡萄糖6磷酸脫氫酶正常， HLA-B*13∶01陰性，尿常規(guī)正常。左上肢水皰活檢病理示：表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(圖2a)。直接免疫熒光:表皮基底膜IgA陽性線狀沉積(圖2b)，IgG、C3、IgM陰性。間接免疫熒光:IgA循環(huán)抗體1∶40陽性， IgG 1∶10陰性。采用ELISA方法檢測抗Dsg1、Dsg3、BP180、BP230、VII型膠原抗體結(jié)果均陰性。

圖2 2a：(左上肢)表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(HE，×100)；2b:直接免疫熒光示表皮基底膜IgA陽性線狀沉積(×40)

診斷：結(jié)合臨床、病理和免疫病理診斷為線狀I(lǐng)gA大皰性皮病。

治療：首次治療給予患者氨苯砜100 mg，潑尼松35 mg，1個月后皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖1c、1d)。6個月內(nèi)糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停用，單用氨苯砜為150 mg/d，服用5個月后自訴仍有少量皮損出現(xiàn)，給予氨苯砜加量至200 mg/d。近7個月一直自服氨苯砜200 mg/d至今，病情控制良好，偶發(fā)紅色丘疹，外用糖皮質(zhì)激素軟膏可消退。目前氨苯砜減量至150 mg/d，持續(xù)隨訪觀察中。

討論線狀I(lǐng)gA大皰性皮病(linear IgA bullous disease, LABD)是一類少見的自身免疫性大皰性皮膚病。特征性皮損為環(huán)狀紅斑基礎(chǔ)上呈簇集分布的水皰，可累及兒童和成人。臨床和普通病理應(yīng)與皰疹樣皮炎和大皰性類天皰瘡等鑒別, 直接免疫熒光可見基膜帶有特征性的線狀I(lǐng)gA抗體沉積，是診斷此病的關(guān)鍵依據(jù)。LABD患者血清中存在多種抗半橋?？乖腎gA，其主要自發(fā)性抗原為LAD-1、LABD-97、BP180、BP230、VII型膠原和Laminin332。近期有研究對54例LABD的血清進行了IIF及免疫印跡分析[1],發(fā)現(xiàn)IIF鹽裂皮膚IgA抗體的陽性率為63%，免疫印跡實驗表明LABD患者血清中的主要抗體為120 kd的LAD-1(52%)。

圖11a、1b：就診時全身皮膚大面積環(huán)狀紅斑，紅斑邊緣隆起，沿紅斑邊緣分布張力性水皰，皰液清，部分破潰后結(jié)痂，陳舊性皮損留有色沉；1c、1d：氨苯砜治療1個月后皮損大部分消退，留有色素沉著

氨苯砜治療以IgA沉積為特征的皮膚病具有可靠的療效[2]。氨苯砜治療的起始量為50 mg/d，可根據(jù)病情和患者耐受程度逐漸加量至200 mg/d。大部分LABD患者服用氨苯砜后48～72 h后起效，通常在最小量控制病情后服用1～2年停用。氨苯砜的不良反應(yīng)主要包括氨苯砜綜合征和溶血性貧血、高鐵血紅蛋白癥，前者需通過檢測氨苯砜綜合征風(fēng)險因子HLA-B*13:01來避免[3]，后者用藥前檢測葡萄糖六磷酸脫氫酶(G6PD)，用藥過程中需密切檢測紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度。

盡管氨苯砜是治療LABD的首選用藥，但多數(shù)醫(yī)院難以處方氨苯砜，可采用磺胺類、四環(huán)素、煙酰胺及皮質(zhì)類固醇激素等進行系統(tǒng)替代治療，外用糖皮質(zhì)激素軟膏對治療LABD也具有一定的治療效果。

本例患者臨床表現(xiàn)較重，系統(tǒng)應(yīng)用潑尼松50 mg/d不能控制，應(yīng)用氨苯砜100 mg后病情得以緩解，停用糖皮質(zhì)激素后氨苯砜加量至200 mg控制病情，以上診療經(jīng)過體現(xiàn)了氨苯砜在治療IgA沉積為特征的自身免疫性皰病的顯著療效。