張瑞芳，常紅娟，薛松梅

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南新鄉(xiāng)453003

弱視（Amblyopia）是指視覺發(fā)育期由于單眼斜 視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。如果兒童弱視早期未能及時(shí)得到篩查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的治療，成年后將很難獲得正常的視功能（如視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺及對(duì)比敏感度等），其學(xué)習(xí)、工作，甚至健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）勢(shì)必會(huì)受到影響。兒童弱視的治療越來越受到眼科專家、學(xué)者的重視，治療方法層出不窮。目前臨床上使用最多的是將屈光矯正、遮蓋治療、增視訓(xùn)練和藥物治療這四種方法結(jié)合運(yùn)用的綜合療法，并取得了較好的效果。為進(jìn)一步探討綜合療法對(duì)不同年齡組、不同弱視程度的兒童治療效果的影響，本研究對(duì)弱視兒童158例進(jìn)行治療并觀察各階段療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—5月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科就診的弱視兒童158例為研究對(duì)象，男86例、女72例，年齡（4.65±1.12）歲，范圍為3～12歲。弱視類型：屈光參差51例，屈光不正107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組2011年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由眼科醫(yī)師檢查后確定為弱視的兒童；（2）年齡范圍為3～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有溝通障礙者；（2）有先天性疾病或遺傳性疾病而影響視力者。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XYLL-2018-B003），調(diào)查對(duì)象均自愿參加，病兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。如果病兒兩只眼睛都符合納入標(biāo)準(zhǔn)（本研究17例病兒雙眼符合納入標(biāo)準(zhǔn)），則用擲硬幣法（正面、反面分別指定為右眼、左眼），隨機(jī)選擇一只眼睛納入研究。

1.2 研究方法

所有病兒均實(shí)施弱視綜合治療，即將屈光矯正、遮蓋治療、弱視訓(xùn)練、藥物治療相結(jié)合，3個(gè)月為1個(gè)階段，共4個(gè)階段，即T1～T4，記錄每名病兒在各治療階段后的矯正視力。方法如下：（1）檢查方法：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，并對(duì)所有病兒進(jìn)行眼壓、眼位、同視機(jī)、注視性質(zhì)等檢查。采用1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司）涂抹雙眼進(jìn)行散瞳，3次/天，持續(xù)3 d，或2次/天，持續(xù)5 d，然后采用電腦對(duì)病兒弱視眼進(jìn)行驗(yàn)光，之后采用視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，瞳孔恢復(fù)3周后，進(jìn)行復(fù)驗(yàn)，并記錄檢查結(jié)果。（2）治療方法：根據(jù)病兒散瞳驗(yàn)光結(jié)果為其合理配置眼鏡。病兒在堅(jiān)持配戴眼鏡的情況下，根據(jù)每個(gè)病兒情況，選擇個(gè)體化綜合訓(xùn)練方式：（1）同視機(jī)訓(xùn)練：刺激弱視眼的中央凹，在充分遮擋優(yōu)勢(shì)眼的同時(shí)，使弱視眼視力提高到一定程度；在獲得視覺后，同視機(jī)幫助病兒雙眼融合活動(dòng)從自發(fā)感知、融合到建立立體視覺。（2）精細(xì)目力訓(xùn)練：遮擋病兒優(yōu)勢(shì)眼，迫使病兒弱視眼聚焦于細(xì)小觀察對(duì)象，弱視眼中被抑制的感光細(xì)胞受到刺激，進(jìn)而提升病兒視覺中樞感受性。（3）遮蓋療法：遮蓋病兒優(yōu)勢(shì)眼，為弱視眼提供適當(dāng)?shù)囊曈X刺激或?qū)ζ涮岢鎏囟ǖ囊曈X功能要求，加速其視力的改善。（4）多頻紅光閃爍法：利用紅色的光線和閃爍的模式，不斷刺激患眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，以促進(jìn)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹錐體細(xì)胞感光能力，進(jìn)而改善病兒視力。治療2個(gè)階段后，采用1%硫酸阿托品眼用凝膠涂抹雙眼進(jìn)行散瞳，然后按照病兒屈光度變化，對(duì)眼鏡進(jìn)行及時(shí)調(diào)換。散瞳期間注意不能進(jìn)行弱視訓(xùn)練。

1.3 療效判定

記錄T1、T2、T3、T4階段治療后的矯正視力，并對(duì)各階段的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為基本痊愈：矯正視力提高≥0.9；進(jìn)步：視力提高≥2行；無效：視力不變、退步或僅提高1行。

2 結(jié)果

2.1 弱視兒童治療時(shí)間與弱視療效的關(guān)系

2.1.1

4個(gè)階段視力進(jìn)步行數(shù)比較經(jīng)球型校正后做整體分析，病兒T1、T2、T3、T4各階段視力進(jìn)步行數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正后

F

=216.924，

P

＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.01），這說明視力進(jìn)步行數(shù)隨著時(shí)間的推移在不斷的增加。見表1。

表1 弱視兒童158例各階段視力進(jìn)步行數(shù)比較/（行，±s）

2.1.2

4個(gè)階段有效率對(duì)比經(jīng)4個(gè)階段治療后，158例病兒T3與T2、T4與T3階段總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.001）。見表2。

表2 弱視兒童158例4個(gè)階段有效率對(duì)比/例（%）

2.2 弱視兒童年齡與療效的關(guān)系

按照年齡將病人分為幼兒期（3～4歲）、學(xué)齡前期（＞4～7歲）、學(xué)齡期（＞7～12歲），T1、T2階段綜合療法對(duì)不同年齡組的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）；T3、T4階段，該治療方式對(duì)不同年齡組的弱視治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.05），Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，弱視療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大，療效 越 差（

r

=-0.164，

P

＜0.05；

r

=-0.180，

P

＜0.05），見表3。

表3 弱視兒童158例年齡與療效的相關(guān)性分析/例

2.3 弱視兒童弱視程度與療效的關(guān)系

按照弱視程度將兒童分為輕度、中度和重度組，T1、T2階段不同弱視程度組的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）。T3、T4階段，不同弱視程度組的治療效果不同（均

P

＜0.05），Spearman檢驗(yàn)結(jié)果顯示，弱視療效與弱視程度呈負(fù)相關(guān)，即弱視程度越重，療效越差（

r

=-0.201，

P

＜0.05；

r

=-0.304，

P

＜0.05），見表4。

表4 弱視兒童158例弱視程度與療效的相關(guān)性分析/例

3 討論

我國兒童青少年視力問題呈高發(fā)和低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童、青少年的身心健康，已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。弱視是影響兒童視覺發(fā)育的常見疾病之一，是導(dǎo)致兒童單眼視力損害的主要原因。弱視是指視力下降并伴有一個(gè)或多個(gè)已知的弱視因素，如斜視、屈光參差、屈光不正和白內(nèi)障等，而其危險(xiǎn)因素主要包括早產(chǎn)或低體質(zhì)量、弱視家族史、遺傳因素、環(huán)境因素及微量元素缺乏等。

本研究根據(jù)每個(gè)病兒的弱視類型、弱視程度、年齡等不同情況，制定了個(gè)體化綜合治療方案。結(jié)果顯示，弱視病兒矯正視力進(jìn)步行數(shù)并不是均勻一致的提高，但經(jīng)過12個(gè)月的系統(tǒng)治療，各階段進(jìn)步行數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.05），T2比TI階段比較，視力進(jìn)步0.978行（

P

＜0.01），T3與T2階段比較，視力進(jìn)步0.91行（

P

＜0.01），T4與T3階段比較，視力進(jìn)步0.93行（

P

＜0.01），且4個(gè)階段療效在不斷提高，T3與T2、T4與T3階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＜0.001），這與之前研究結(jié)果一致。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有些家長因?yàn)槎唐趦?nèi)或某一個(gè)階段弱視的治療效果不明顯而沮喪、懷疑，甚至放棄治療，所以，醫(yī)生在初次接診時(shí)，應(yīng)告知家長及病兒弱視治療是一個(gè)長期的過程，在某一階段視力提高的比較快，而在其他某階段可能沒有太大變化，但只要堅(jiān)持治療，治療效果在不斷的提高，即使視力恢復(fù)正常，也要堅(jiān)持復(fù)診，以防復(fù)發(fā)。與此同時(shí)，該研究通過對(duì)年齡以及弱視程度進(jìn)行分層，探討與療效的相關(guān)性，結(jié)果顯示，T1、T2階段綜合療法對(duì)不同年齡組的弱視療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）；T3、T4階段，該種治療方式對(duì)不同年齡組的弱視治療效果不同（均

P

＜0.05），低年齡組的治療效果優(yōu)于高年齡組的治療效果。隨著兒童年齡的增長，學(xué)齡期病兒的療效明顯低于幼兒期及學(xué)齡前期，這可能是由于大腦可塑性在兒童早期達(dá)到高峰，之后逐漸下降，且學(xué)齡期病兒自主意識(shí)及活動(dòng)能力相對(duì)較強(qiáng)，有較差的依從性。盡管年齡較大的兒童（即7～12歲的兒童）與年齡較小的兒童相比，治療效果有所降低，但治療后的平均視力仍有改善，有些人療效反應(yīng)顯著。就弱視程度而言，T1、T2階段綜合療法對(duì)不同弱視程度組的弱視療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞

0.05

），T3、T4階段，該治療方式對(duì)不同弱視程度組的弱視治療效果不同（均

P

＜0.05），輕度弱視組的治療效果優(yōu)于重度弱視組的治療效果。國內(nèi)學(xué)者唐文婷、呂建芳等研究也證實(shí)，弱視的療效與病人年齡、弱視程度等因素關(guān)系密切，大齡、重度弱視兒童的治療效果較差，其原因在于弱視程度越重者，其中樞抑制也越嚴(yán)重。即使如此，大齡、重度弱視病兒也要積極治療，雖然效果相對(duì)較差，但視力水平或多或少都在提高，至少也有可能恢復(fù)一定程度的立體視覺。因此，弱視治療的關(guān)鍵是要早篩查、早發(fā)現(xiàn)，早期治療。

2018年8月份教育部等八部門印發(fā)的《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》中提出，2019年起，我國0～6歲兒童每年眼保健和視力檢查覆蓋率達(dá)90%以上，這對(duì)于弱視的早期診斷十分有利。確診為弱視后，學(xué)校與醫(yī)院要及時(shí)通知家屬，并告知弱視相關(guān)知識(shí)以及治療失敗后對(duì)生活、學(xué)習(xí)、工作的不利影響，使病兒盡早開始治療，減少治療失敗給病人帶來的終生缺陷。

本研究的局限性在于單臂臨床試驗(yàn)，缺乏對(duì)照組，在以后的研究中，開展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證綜合治療方法對(duì)弱視階段性療效的影響。